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1、巨大縱隔腫瘤 麻醉病例討論市中心人民醫(yī)院麻醉科病史摘要女性，20歲，術(shù)前診斷為“前上縱隔頸部腫瘤”，擬行腫瘤切除術(shù)術(shù)前訪視自訴發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年余，近日增大明顯，安靜及活動(dòng)或體位變化時(shí)無呼吸困難及咳嗽癥狀體格檢查頸根部左側(cè)見一明顯突出腫物，不隨吞咽移動(dòng)兩側(cè)胸廓不對稱；呼吸音清且對稱術(shù)前評估ASAＩ級插管氣道評級：MallampatiＩ級心功能I級實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)檢查大致正常影像學(xué)檢查（1）MR：前上縱隔至頸根前部見巨大團(tuán)塊樣異常信號，形態(tài)不規(guī)則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內(nèi)腫塊大小為75*50*64mm,下頸根至胸廓入口前部腫塊大小80*52*64mm。前上縱隔與頸根部腫塊中心相
2、連主動(dòng)脈弓及其主要分支受壓后移，氣管受壓后移，所見雙肺未見明顯異常（2）心血管/冠脈造影：無名動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈弧形受壓向兩側(cè)推移，未見血管受壓變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動(dòng)脈與下動(dòng)脈（3）胸部X線未見氣管明顯受壓移位討論問題此類病例術(shù)前應(yīng)了解哪些內(nèi)容？如何進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備？本例患者術(shù)前病情評估不周之處或本病例介紹不全之處？回答問題----術(shù)前了解內(nèi)容對縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細(xì)了解病情,呼吸情況、體位對呼吸的影響縱膈腫瘤與甲狀腺關(guān)系如何？是否隨吞咽而運(yùn)動(dòng)是否存在上腔靜脈梗阻征象通過X線、CT、MRI、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主要血管受壓程度了解腫
3、瘤的性質(zhì)、部位、大小等了解氣管軟化情況術(shù)前清醒時(shí)，能否用面罩通氣使胸廓隆起麻醉前準(zhǔn)備血液制品術(shù)前準(zhǔn)備冰帽以防止瘀血性腦缺氧發(fā)生氣道管理設(shè)備需做多手準(zhǔn)備,如纖維支氣管鏡、緊急氣管切開用具等靜脈開放最好上肢、下肢各一條外科醫(yī)生到場討論問題——麻醉誘導(dǎo)您將立即誘導(dǎo)此病人嗎？為什么？您將如何誘導(dǎo)此病人？如何選擇氣管導(dǎo)管類型？為什么？麻醉誘導(dǎo)經(jīng)過入室后患者平臥,呼吸尚平靜。麻醉前口唇可疑紫紺，SpO290%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定5mg+丙泊酚間斷推，待患者入睡后喉鏡試探暴露會(huì)厭兩次，顯示較清楚，但病人咽部反射活躍，嗆咳及牙關(guān)緊
4、閉，難行插管操作，遂給予阿曲庫銨40mg，順利插入6.5號氣管導(dǎo)管，插入過程未遇明顯阻力，置管深度22cm.麻醉誘導(dǎo)情況手控呼吸右側(cè)胸廓起伏，左胸?zé)o呼吸動(dòng)作，聽診右側(cè)呼吸音清，左側(cè)無。逐步退導(dǎo)管直到18cm仍無改變。插管后2分鐘出現(xiàn)頭面部及雙上肢明顯紫紺，左手測SpO2由98%降至30%，手控呼吸氣道阻力不大，加快頻率及潮氣量患者體征無改善，將血氧探頭換至右腳，SPO2初為100%，之后迅速降到30%，討論問題這時(shí)病人出現(xiàn)何種情況，如何處理？手術(shù)經(jīng)過急行右股靜脈和左足背靜脈穿刺置管，并催促外科醫(yī)生盡快開刀。同時(shí)做血?dú)夥治觯^部冰敷降溫，靜注地塞米松20mg及5%碳酸氫鈉60ml，
5、持續(xù)手控呼吸。手術(shù)開始前用纖支鏡檢查導(dǎo)管位置正確，且導(dǎo)管尖端至隆突通路通暢，左主支氣管入口稍窄，右側(cè)入口無異常。提出問題我們還有什么方法改善病人目前狀況？我們目前需要外科醫(yī)生做什么？手術(shù)經(jīng)過10AM手術(shù)自頸部開始，切開腫塊吸出黃色混濁液體400~500ml，SPO2即升至98%，頭面部及上肢紫紺消失，HR降至正常范圍。肺部聽診兩側(cè)呼吸音均佳。改行機(jī)控IPPV，異丙酚、異氟醚、芬太尼、阿曲庫銨等維持麻醉，靜脈補(bǔ)晶體、膠體及紅細(xì)胞。手術(shù)經(jīng)過10：35開始因病人情況穩(wěn)定，改行右單肺通氣，TV350ml，f:16bpm，40min生命體征平穩(wěn)，退導(dǎo)管于氣管內(nèi)續(xù)行雙肺通氣。麻醉過程12：3
6、0尿量500ml，給予速尿20mg，術(shù)中輸平衡液3000ml，菲克雪濃1000ml，紅懸2單位，整個(gè)麻醉過程中血壓一直平穩(wěn)。2：20Pm手術(shù)結(jié)束，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量足夠，脫氧5min血氧飽和度維持良好，送入麻醉蘇醒室1小時(shí)后拔管。術(shù)中所見頸部為液性囊塊，縱膈腫物為主體瘤，腫瘤大小7*4cm，表面有毛發(fā)，周圍有許多渣樣物質(zhì)，腫瘤與周圍組織關(guān)系密切。預(yù)后：隨訪病人情況穩(wěn)定，無異常。血?dú)夥治鼋Y(jié)果第一次血?dú)夥治觯篜H：7.28；PCO248.5mmHg,SB18.2mmol/LBE-6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.第二次血?dú)夥治?手術(shù)開始后45min)PH7.3
7、9PCO243.5mmHg,SB25.8mmol/LBE-2mmol/LPaO295mmhgSPO299.8%第三次血?dú)夥治?手術(shù)開始后2h)血?dú)夥治稣Ｌ岢鰡栴}第一次血?dú)夥治龃嬖谀男﹩栴}?如何診斷?第一次病人血?dú)夥治鍪綪H：7.28；PCO248.5mmHg,SB18.2mmol/LBE-6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.提示為代謝性酸中毒,I型呼吸衰竭。什么原因？如何解釋右肺通氣正常，而依然存在I型呼吸衰竭？呼吸衰竭(respiratoryfailure
