住院大病歷模板 病歷模板大病歷

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1、住院大病歷模板病歷模板大病歷完整病歷住院號(hào)姓名：職業(yè)：性別：住址：年齡：病史陳訴者：婚姻：可靠程度：（僅供參考、基本可靠、完全可靠）籍貫：聯(lián)系人：民族：聯(lián)系電話：入院日期：記錄日期：主訴：病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序…完整病例姓名：性別：年齡：婚況：民族：籍貫：職業(yè)：出生地：住址：病史陳述者：入院時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）記錄時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）主訴：（一般20字以內(nèi)）現(xiàn)病史：例（緣患者于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)白…內(nèi)五科公共模板1、主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月現(xiàn)病史：X月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰

2、，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無(wú)吞咽嗆咳、聲音嘶啞。查11住院大病歷模板病歷模板大病歷完整病歷住院號(hào)姓名：職業(yè)：性別：住址：年齡：病史陳訴者：婚姻：可靠程度：（僅供參考、基本可靠、完全可靠）籍貫：聯(lián)系人：民族：聯(lián)系電話：入院日期：記錄日期：主訴：病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序…完整病例姓名：性別：年齡：婚況：民族：籍貫：職業(yè)：出生地：住址：病史陳述者：入院時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）記錄時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）主訴：（一般20字以內(nèi)）現(xiàn)病史：例（緣患者于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)白…內(nèi)五科公共模板1、

3、主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月現(xiàn)病史：X月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無(wú)吞咽嗆咳、聲音嘶啞。查11住院大病歷模板病歷模板大病歷完整病歷住院號(hào)姓名：職業(yè)：性別：住址：年齡：病史陳訴者：婚姻：可靠程度：（僅供參考、基本可靠、完全可靠）籍貫：聯(lián)系人：民族：聯(lián)系電話：入院日期：記錄日期：主訴：病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序…完整病例姓名：性別：年齡：婚況：民族：籍貫：職業(yè)：出生地：住址：病史陳述者：入院時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）記錄時(shí)間：年月日：

4、（精確到分鐘）主訴：（一般20字以內(nèi)）現(xiàn)病史：例（緣患者于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)白…內(nèi)五科公共模板1、主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月現(xiàn)病史：X月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無(wú)吞咽嗆咳、聲音嘶啞。查11體：消瘦，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)…完整病歷住院號(hào)姓名：職業(yè)：性別：住址：年齡：病史陳訴者：婚姻：可靠程度：（僅供參考、基本可靠、完全可靠）籍貫：聯(lián)系人：民族：聯(lián)系電話：入院日期：記錄日期：11主訴：病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的

5、持續(xù)時(shí)間。主訴不能超過(guò)20個(gè)字）?，F(xiàn)病史：1.起病情況：發(fā)病日期、時(shí)間、發(fā)病急緩，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。3.病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素等。4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀的出現(xiàn)時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，個(gè)伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也要記載。5.診療經(jīng)過(guò)：、何時(shí)、何處就診，診斷為何疾病，做過(guò)何種檢查，經(jīng)過(guò)何種治療，藥物劑量及其結(jié)果。6.一般情況：飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。7.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年

6、代久亦應(yīng)包括在內(nèi)。8.若病人存在兩個(gè)以上相關(guān)的疾病時(shí)，現(xiàn)病史應(yīng)按先后次序敘述。過(guò)去史：1.過(guò)去的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。2.預(yù)防接種及傳染病史。3.藥源性疾病和藥物過(guò)敏史。4.手術(shù)、外傷史。系統(tǒng)回顧：各系統(tǒng)和既往情況。呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗、胸痛史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣急、咯血、紫紺、胸痛、昏厥、浮腫及高血壓等病史。消化系統(tǒng)：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉，便秘等病史。11泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、渾濁尿、排尿不暢或淋瀝、腰痛、浮腫等病史。血液系統(tǒng)：頭暈、乏力、皮膚或粘膜瘀點(diǎn)，紫癜、

7、反復(fù)鼻出血、牙齦出血等病史。內(nèi)分泌及代謝疾?。何泛?、怕熱、出汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)異常、性格改變、記憶力和智能減退等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、痙攣、震顫、癱瘓等。個(gè)人史：1.出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況。2.生活情況及習(xí)慣，有無(wú)嗜好（煙、酒、常用物品