肺栓塞的診斷和治療

《肺栓塞的診斷和治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺動(dòng)脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）我國(guó)肺栓塞防治的形勢(shì)肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成（PTE-DVT,VTE)—已成為國(guó)際性醫(yī)療保健問題—國(guó)際上發(fā)表多個(gè)DVT

2、-PTE診療指南—國(guó)內(nèi)診療存在嚴(yán)重問題，漏誤診達(dá)7成以上—醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)不足，以為少見病—醫(yī)生診斷意識(shí)不足—醫(yī)生診斷技能不足（急診/心內(nèi)/呼吸/影像）—醫(yī)生治療嚴(yán)重不規(guī)范，甚至幾無概念流行病學(xué)-1發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬英國(guó)：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在

3、90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診流行病學(xué)-2靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖某些疾?。耗z元?。ò兹?、SLE）、白液病（真性紅細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)，特別對(duì)于心臟介入治療術(shù)后的患者！DVT與PTEPTE致死者的尸檢中常見下肢DVT病理與病理生理-1PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔病理與病理生

4、理-2PTE及肺梗死癥候群肺高壓和右心衰癥候群體循環(huán)低灌注癥候群病理與病理生理-3123機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死病理與病理生理-4PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機(jī)化關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即

5、機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢——影響

6、臨床過程與結(jié)果臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床征象與診斷臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷

7、動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值!核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法!!!動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%>80mmHg13%一組43例CTPA證實(shí)者

8、14%PaO2≥85mmHg尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞Cvita