ARDS柏林定義

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1、診斷標(biāo)準(zhǔn)-柏林定義　　1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）存在許多問(wèn)題?！　∈紫?，氧合指數(shù)并非隨著吸入氧濃度增加而呈線性增加，且受到呼吸機(jī)設(shè)置、尤其是呼氣末正壓（PEEP）的影響；其次，雙肺浸潤(rùn)影程度受到醫(yī)師主觀判斷影響；再次，由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響，ARDS患者的肺動(dòng)脈嵌頓壓也可能升高?！　〗陙?lái)臨床研究顯示，與彌漫性肺泡損傷的病理診斷相比，歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為84%，而特異性僅為51%。　　2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病

2、學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新定義（表2）?！　≡摱x將ARDS患者分為輕、中、重3個(gè)層次，并根據(jù)病情危重程度提出目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案，但其臨床有效性和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實(shí)。　　激素在ARDS中的應(yīng)用　　2011年《美國(guó)呼吸與重癥醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表了兩項(xiàng)非前瞻性隨機(jī)對(duì)照觀察性臨床研究，評(píng)估激素對(duì)甲型流感（H1N1）致ARDS患者的作用，結(jié)果均提示，早期激素治療升高了H1N1致ARDS患者的繼發(fā)院內(nèi)感染發(fā)生率和病死率?！　身?xiàng)研究均未能提供機(jī)械通氣的相關(guān)指標(biāo)，而保護(hù)性通氣策

3、略是目前明確降低ARDS患者病死率的方法。如兩組之間機(jī)械通氣治療存在偏倚，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響?！　∫蚣韧芯烤窗l(fā)現(xiàn)激素升高患者的病死率，此類患者是否可接受激素治療或需要更多大樣本量隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)支持。在此之前，臨床醫(yī)生應(yīng)避免對(duì)H1N1致ARDS患者早期予以激素治療?！　∷幬镏委煛　∩窠?jīng)肌肉阻滯劑?既往研究顯示，神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）治療可減小重癥ARDS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但2011年有關(guān)ARDS藥物治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均未得到明確陽(yáng)性結(jié)果?！　∶庖郀I(yíng)養(yǎng)制劑?兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究均未顯

4、示出免疫營(yíng)養(yǎng)制劑有益于改善ARDS患者預(yù)后。OMEGA研究（多中心、前瞻、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)）預(yù)計(jì)納入符合急性肺損傷（ALI）/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者1000例，分入ω3脂肪酸、亞麻酸及抗氧化劑治療組。研究在入組272例患者后中期評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，ω3脂肪酸組的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間減少超過(guò)了預(yù)設(shè)無(wú)效臨界值，研究提前終止。另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)魚油治療ARDS患者的肺泡灌洗液和血液炎癥介質(zhì)、器官損傷評(píng)分、無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間和病死率均與接受安慰劑者無(wú)異?！　ˇ率荏w激動(dòng)劑?動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，β受體激動(dòng)劑治療AR

5、DS，可減少肺內(nèi)中性粒細(xì)胞扣押和激活，增加肺水和表面活性物質(zhì)清除，減輕炎癥反應(yīng)。此前有單中心隨機(jī)對(duì)照Ⅱ期臨床研究（BALTI）顯示，沙丁胺醇治療ARDS，可減少血管外肺水，降低平臺(tái)壓?！　∽罱R床研究顯示，β受體激動(dòng)劑反而升高并發(fā)癥發(fā)生率。BALTI-2研究（沙丁胺醇靜脈給藥治療ARDS的多中心、隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床研究）預(yù)計(jì)納入1334例發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受機(jī)械通氣治療的早期ARDS患者。中期分析發(fā)現(xiàn)，治療組患者的28天病死率明顯增加，每9.2例接受β2受體激動(dòng)劑治療的ARDS患者中有1例患者因用藥而死

6、亡；靜脈給藥還可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及乳酸酸中毒，研究因此提前終止。結(jié)果提示ARDS患者早期接受β受體激動(dòng)劑靜脈治療無(wú)益，β受體激動(dòng)劑不應(yīng)常規(guī)用于接受機(jī)械通氣治療的ARDS患者。　　另一項(xiàng)關(guān)于霧化吸入β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）治療ARDS的多中心臨床研究，也因治療組的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間減少超出預(yù)設(shè)無(wú)效臨界值被提前終止。該研究納入符合ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者282例，分別予以β受體激動(dòng)劑（5?mg，qd）或生理鹽水霧化吸入10天。結(jié)果顯示，兩組患者的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間、60天和90天病死率無(wú)

7、異，且治療組病死率有增加趨勢(shì)。該研究結(jié)果不推薦機(jī)械通氣的ARDS患者常規(guī)霧化吸入β受體激動(dòng)劑?！　∷?HARP研究（他汀治療ALI單中心、前瞻性隨機(jī)研究）納入60例患者，分別給予辛伐他汀80?mg或安慰劑后發(fā)現(xiàn)，他汀治療無(wú)明顯不良作用，可減少血管外肺水和肺外器官功能損害，降低肺泡灌洗液白細(xì)胞介素8水平；兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和預(yù)后無(wú)顯著性差異。他汀對(duì)ARDS患者的預(yù)后影響，尚需大樣本量隨機(jī)對(duì)照臨床研究探討?！　☆A(yù)防策略和基因治療　　ARDS的預(yù)防或比疾病進(jìn)展后的治療更為重要?！　∫豁?xiàng)多中心觀察性研究

8、對(duì)3855例有ALI/ARDS高危因素的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的院前應(yīng)用可降低ALI發(fā)病率。盡管研究在去除偏倚后，組間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也提示阿司匹林用于高危人群，有預(yù)防ALI發(fā)生的可能性。另一項(xiàng)研究觀察了他汀和阿司匹林對(duì)ICU住院患者發(fā)生全身性感染和ALI/ARDS的影響，發(fā)現(xiàn)他汀和阿司匹林的院前應(yīng)用可能具有保護(hù)作用。因此，探尋ARDS的高危發(fā)病因素以及相應(yīng)預(yù)防策略，可能是一個(gè)重要的研究方向?！　』蛑委熓菢O具潛力的AR