失語(yǔ)癥篩查表

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1、重慶市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病案號(hào)_______失語(yǔ)癥篩查表姓名_____性別_____年齡_____病房____床號(hào)_____發(fā)病日期______________評(píng)價(jià)日期___________________臨床診斷_______利手_______文化程度______自發(fā)性言語(yǔ)：理解評(píng)價(jià)I．口語(yǔ)理解正確不正確A．一步指令：1．“指給我哪是筆”（）（）2．“把勺子拿起來”（）（）3．“把杯子扣過來”（）（）4．“伸出你的手”（）（）正答_____%B．兩步指令：1．“指給我哪是筆，然后拿起勺子”（）（）2．“拿起筆，把它放在杯子的右邊

2、”（）（）3．“先伸出兩個(gè)手指，然后把勺子拿起來”（）（）4．“把肥皂遞給我，然后用手指筆”（）（）正答_____%C．三步指令：1．“把筆放在杯子里，遞給我肥皂，再拿起勺子”（）（）2．“拿起勺子，把它放在肥皂的左邊，再把杯子扣過來”（）（）3．“指給我哪是燈，然后伸出兩個(gè)手指，再閉上你的眼睛”（）（）4．“把筆放到肥皂盒杯子之間，拿起勺子，再指你的鼻子”（）（）正答_____%II．書面語(yǔ)言理解A．單詞理解1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“筆”（）（）正答_____%B．句子理解1．“拿起勺子”（）

3、（）2．“伸出兩個(gè)手指”（）（）3．“把勺子放在筆和肥皂之間”（）（）4．“把杯子放在筆的左邊”（）（）正答_____%III．手語(yǔ)的理解1．“杯子—示范用杯子喝水的動(dòng)作，然后讓病人指出擺在他的面前用來喝水的物品”（）（）2．“筆—示范用筆寫字的動(dòng)作，然后讓病人指出你所用來寫字的物品”（）（）3．“肥皂—示范用肥皂洗手的動(dòng)作，然后讓病人指出你所用來洗手的物品（）（）4．“飯勺—示范用勺吃飯的動(dòng)作，然后讓病人指出你所用來吃飯物品”（）（）正答_____%表達(dá)評(píng)價(jià)I．口語(yǔ)表達(dá)正確不正確A.命名1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“

4、肥皂”（）（）4．“筆”（）（）正答_____%B．復(fù)述1．“肥皂”（）（）2．“天安門廣場(chǎng)”（）（）3．“請(qǐng)給我一支筆”（）（）4．“他穿過馬路走進(jìn)商店”（）（）正答_____%C．描述1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“筆”（）（）正答_____%II．書面語(yǔ)表達(dá)A.命名1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“筆”（）（）正答_____%B．描述1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“筆”（）（）正答_____%III．手語(yǔ)的表達(dá)1．“勺子—指給我遞

5、給病人勺子，讓病人示范它的應(yīng)用（）（）2．“肥皂—與以上同樣做法，讓病人示范它的應(yīng)用”（）（）3．“筆—讓病人示范如何使用它”（）（）4．“杯子—讓病人示范如何使用”（）（）正答_____%