質(zhì)子泵抑制劑

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1、避免質(zhì)子泵抑制劑的過(guò)度應(yīng)用權(quán)衡PPI的成本、效益與風(fēng)險(xiǎn)抑酸劑為消化系統(tǒng)疾病的治療帶來(lái)了里程碑式的進(jìn)步，但其潛在的副作用同樣不可忽視。今年5月27日《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸治療與醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病危險(xiǎn)升高有關(guān)。今年3月《美國(guó)胃腸病學(xué)雜志》（AmJGastroenterol2009,104:S）也針對(duì)抑酸治療相關(guān)不良反應(yīng)出版了一期增刊。我們對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行了整理，并于6月11日和6月25日陸續(xù)刊出兩期相關(guān)文章。本期D1～D2版是該系列的最后一部分，討

2、論如何權(quán)衡PPI的效益與風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)PPI治療失敗的處理。希望通過(guò)我們的介紹，使廣大讀者能深入了解抑酸劑的方方面面。??1988年，全球首個(gè)PPI上市，至今應(yīng)用PPI的歷史已經(jīng)超過(guò)20年，臨床上積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，但仍存在很多未知，需要進(jìn)行相關(guān)研究。????PPI過(guò)度應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)??PPI是胃食管反流?。℅ERD）和糜爛性食管炎的主要用藥，此外，還經(jīng)常被用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）的發(fā)生，盡管鮮有證據(jù)支持這樣做。????很多學(xué)者表明了他們的憂慮，即抑酸治療（AST），主要是PPI，在GERD和SU的治療和預(yù)防中被過(guò)

3、度應(yīng)用，從而導(dǎo)致了巨大的費(fèi)用支出。??長(zhǎng)期不合理地應(yīng)用PPI與眾多風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一些藥物的吸收需要適宜的pH值，但服用PPI可能對(duì)這些藥物的吸收產(chǎn)生影響，導(dǎo)致吸收率升高。這些藥物包括酮康唑、地高辛、硝苯地平、茚地那韋、咪達(dá)唑侖、去羥肌苷、美沙酮和阿司匹林。??曾有學(xué)者報(bào)告了數(shù)例與長(zhǎng)期應(yīng)用PPI相關(guān)的低鎂性甲狀旁腺功能減低癥病例。還有研究發(fā)現(xiàn)，使用PPI超過(guò)12個(gè)月與維生素B12缺乏有關(guān)。此外，PPI的長(zhǎng)期應(yīng)用還與艱難梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉、社區(qū)獲得性肺炎以及髖關(guān)節(jié)骨折相關(guān)。??GERD中PPI的過(guò)度應(yīng)用????

4、“PPI試驗(yàn)性治療”確實(shí)有助于GERD的診斷。但是，很多臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)讓患者之后繼續(xù)接受PPI治療，而沒(méi)有告訴他們是否需要每日服藥，也沒(méi)有提醒他們關(guān)注晚期上消化道疾病的報(bào)警癥狀。??一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究共納入117例服用多劑量PPI后無(wú)癥狀的GERD患者，研究者將其PPI用藥逐漸降低到單劑量。6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，79.5%的患者依然沒(méi)有出現(xiàn)GERD癥狀。研究者認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)患者，都可以減小PPI的劑量，而不會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量造成影響，還可明顯減低費(fèi)用。??另外一項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于依靠PPI來(lái)緩解GERD癥狀的患者，

5、可以逐步停用PPI。研究納入71例服用PPI后胃灼熱和反酸癥狀已經(jīng)得到緩解的患者，在停止治療后12個(gè)月，有41例（58%）仍然沒(méi)有再接受PPI治療，且GERD癥狀也沒(méi)有復(fù)發(fā)。????按需治療，即在有癥狀時(shí)給予藥物，在癥狀緩解后停止給藥，這樣既能節(jié)約費(fèi)用，又方便患者。若干項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了PPI的按需使用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者更愿意接受這種治療方式。還有經(jīng)濟(jì)學(xué)分析對(duì)已經(jīng)公布的幾項(xiàng)不同的PPI給藥策略進(jìn)行了比較，包括連續(xù)（每日）給藥、按需給藥以及間斷給藥。結(jié)果顯示，雖然PPI的連續(xù)給藥在預(yù)防GERD復(fù)發(fā)方面最有效，

6、但按需治療卻是費(fèi)用-效益比最佳的選擇。??SUP中PPI的過(guò)度應(yīng)用????1999年公布的美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)（ASHP）的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（SUP）指南是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者預(yù)防性治療最全面的循證指南。該指南不推薦在非ICU情況下，對(duì)臨床上嚴(yán)重出血危險(xiǎn)因素少于兩個(gè)的普內(nèi)科和普外科成年患者實(shí)施SUP。臨床嚴(yán)重出血危險(xiǎn)因素主要是指：菌血癥、隱性或者明顯出血≥6天、入院前1年有胃潰瘍或者出血病史、肝衰竭、脊髓損傷、部分肝切除術(shù)、超過(guò)體表面積35%的熱損傷或者格拉斯哥（Glasgow）昏迷指數(shù)≤10分的頭部損

7、傷。??對(duì)于臨床上非嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，不推薦給予應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療。在ICU條件下，預(yù)防一次臨床嚴(yán)重胃腸道出血所需治療的次數(shù)要超過(guò)900次，而在非ICU條件下，這一數(shù)字還不得而知，但預(yù)計(jì)會(huì)高得多。對(duì)于非ICU情況下應(yīng)用PPI進(jìn)行SUP的研究顯示，超過(guò)半數(shù)的患者在出院后會(huì)繼續(xù)接受住院期間給予的PPI治療，而這種治療是不必要的。??美國(guó)學(xué)者在一家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)施的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，非ICU條件下住院患者用于SUP的費(fèi)用為每年44000美元，出院后患者繼續(xù)接受PPI治療的費(fèi)用為每年68000美元，加

8、起來(lái)每年約需要112000美元。但如果嚴(yán)格遵照SUP指南的話，這些花費(fèi)是很容易避免的。FDA警告：長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用2011-05-01波士頓環(huán)球報(bào)（4月4日，Lazar）報(bào)道，美國(guó)食品和藥品管理局的顧問(wèn)表示，患者長(zhǎng)時(shí)間服用質(zhì)子泵抑制劑（大于1年）可能導(dǎo)致低鎂血癥，增加痙攣、心律不齊和肌痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。這是一年內(nèi)相關(guān)部門(mén)的第二次PPI藥物警告。以色列貝斯醫(yī)療中心的主治醫(yī)生雅克卡特博士建