髖臼發(fā)育不良

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1、髖臼發(fā)育不良????【概述】青少年和成人髖臼發(fā)育不良是較常見的疾病之一。由于髖臼發(fā)育不良引起的病理性關(guān)節(jié)負(fù)重力的集中，是造成繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最常見的因素，有報道，50余歲髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中有25％～50％是由于髖臼發(fā)育不良引起，因此早期治療髖臼發(fā)育不良尤為重要。????【病理與病理生理】髖臼發(fā)育不良的基本病理改變是股骨頭髖臼覆蓋的減少，其結(jié)果導(dǎo)致股骨頭的不穩(wěn)定及前外側(cè)移位，使髖關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)發(fā)生改變。正常髖關(guān)節(jié)負(fù)重時，股骨頭與髖臼頂?shù)膽?yīng)力為平均分散，而髖臼發(fā)育不良時，由于對股骨頭覆蓋不全，而負(fù)重應(yīng)力集中于頭頂中部至臼外緣處（圖1），在髖臼邊緣形成了慢性的剪力。最初髖臼上唇肥

2、大是代償性的維持股骨頭位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)，如果慢性的剪力持續(xù)存在，髖臼唇緣的軟組織的失代償后，髖臼上唇從髖臼邊緣撕裂，有時會帶有小的骨塊。組織病理學(xué)研究顯示，髖臼上唇的纖維軟骨結(jié)構(gòu)以及鄰近骨及軟組織中的神經(jīng)節(jié)發(fā)生黏液樣變性，另外，繼發(fā)的髖臼唇的損害加重了股骨頭的不穩(wěn)定，破壞了關(guān)節(jié)軟骨的潤滑和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的分布，破壞了關(guān)節(jié)的密封功能。髖臼唇緣的變性早于髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。在機(jī)械中立位，髖臼邊緣接觸壓力的提高，與軟骨的變性相關(guān)。因此本病在青少年時是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性稍差的癥狀，而至形成骨關(guān)節(jié)炎時，則是痛性關(guān)節(jié)炎癥狀。????　　　　　　　　　　圖1　髖臼發(fā)育不良的關(guān)節(jié)受力狀態(tài)????　　　A．正

3、常髖關(guān)節(jié)受力；B．髖臼發(fā)育不良、關(guān)節(jié)半脫位時的受力狀態(tài)????【診斷要點】??????臨床表現(xiàn)青少年時早期癥狀較輕微，僅在運動或快跑時，才呈現(xiàn)髖部不穩(wěn)定，活動及勞動后髖部發(fā)沉，不適，可持續(xù)數(shù)年繼之在20～40歲間可出現(xiàn)。1．癥狀　腹股溝區(qū)的刀割樣銳痛，于長期的坐位或行走后可加重。使髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋的活動，快速下樓梯尤其是旋轉(zhuǎn)樓梯，可以引起關(guān)節(jié)的疼痛。在股骨頭缺乏前方覆蓋的病人中活動關(guān)節(jié)時常有沉悶的彈響。當(dāng)下肢外旋時，緊張的髂腰肌肌腱，滑過突出的股骨頭，產(chǎn)生不痛的和沉悶的彈響。若內(nèi)旋或下肢置于中立位時此體征消失。多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)與潛在的髖臼唇的損害相關(guān)。2．查體　除步態(tài)、肢體長度

4、、肌力和關(guān)節(jié)活動度外，主要應(yīng)檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定試驗和撞擊試驗。穩(wěn)定試驗為Trendelenberg試驗；撞擊試驗（impingementtest，圖2）是對髖臼緣損傷最好的檢查，患者健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)收并內(nèi)旋，此時股骨頸近端與髖臼緣碰撞，進(jìn)一步的內(nèi)旋產(chǎn)生了對髖臼上唇的剪力，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，類似于檢查膝關(guān)節(jié)半月板疾病的麥?zhǔn)险?。如果髖臼上唇存在撕裂或變性時將產(chǎn)生腹股溝銳痛。Apprehesiontest（圖3）是用來檢查髖關(guān)節(jié)的前方不穩(wěn)定；患者仰臥位，伸髖關(guān)節(jié)，患肢外展并外旋，產(chǎn)生不適或不穩(wěn)定的感覺，說明股骨頭前方缺乏髖臼的覆蓋。非常瘦的患者外旋伸髖可由于股骨頭椎頂前方

5、關(guān)節(jié)囊致于患側(cè)腹股溝區(qū)產(chǎn)生包塊或腫物?！　　　　　　　　　　　　D2　撞擊試驗????　　患者健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)收并內(nèi)旋，進(jìn)一步內(nèi)旋產(chǎn)生疼痛圖3　Apprehension　試驗????　　患者仰臥位，伸髖關(guān)節(jié)，患肢外展并外旋，產(chǎn)生不適或不穩(wěn)定的感?????影像學(xué)檢查患者一般行雙髖正側(cè)位及外展位X線片檢查，以明確股骨頭和髖臼的畸形情況和對應(yīng)關(guān)系，選擇CE角和臼頂傾斜角作為判斷髖臼發(fā)育不良的指標(biāo)，CE角＜25°，AC角＞15°，晚期骨關(guān)節(jié)炎則髖臼和股骨頭均可出現(xiàn)繼發(fā)改變，Shenton線作為判斷髖關(guān)節(jié)有無半脫位的指標(biāo)。必要時行MRI檢查，MRI檢查可以對于髖臼唇的病變非常具

6、有診斷價值，包括髖臼唇撕裂、變性、囊腫形成、神經(jīng)節(jié)形成等退行性改變（圖4）?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　D4　MRI顯示髖臼唇的病變????????【治療概述】治療的目的是改變導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)械環(huán)境。骨盆截骨術(shù)可通過增加髖臼頂或改變髖臼的空間方位來增加股骨頭的覆蓋和關(guān)節(jié)面的潤滑，增加髖臼頂最典型的手術(shù)之一是Chiari截骨術(shù)，是通過增加關(guān)節(jié)主要負(fù)重區(qū)來分散關(guān)節(jié)的負(fù)重力，使截骨與股骨頭之間的關(guān)節(jié)囊向纖維軟骨轉(zhuǎn)化。然而，髖臼唇仍舊位于主要負(fù)重區(qū)，承受慢性剪力。Nishin報道，術(shù)前關(guān)節(jié)影像上存在髖臼唇損害的行Chiari截骨術(shù)有50％的失敗率。而且，與透明軟

7、骨相比纖維軟骨承受軸向壓力的能力較差。另外，此手術(shù)不能提供最佳的覆蓋，尤其是髖臼后外側(cè)象限。????髖臼的再定位手術(shù)是通過改變了髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的位置，糾正了前外側(cè)的缺損。在絕大多數(shù)髖臼發(fā)育不良的病人中，髖臼前下象限有足夠的關(guān)節(jié)面允許再定位步驟，可以提供更多的負(fù)重關(guān)節(jié)面并維持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。髖臼的再定位手術(shù)包括單相、雙相、三相截骨術(shù)、髖周截骨術(shù)。單相截骨術(shù)如Sater截骨可再次定位髖臼，此種手術(shù)對于青少年是有效的，但對于恥骨聯(lián)合已經(jīng)僵硬的成人，矯正的度數(shù)不夠。此種截骨術(shù)因