混合痔的術(shù)式選擇痔的治療方法

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1、混合痔的術(shù)式選擇王志民一、痔的概述直腸與肛管的解剖結(jié)構(gòu)直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）肛管末端的血管結(jié)締組織直腸肛乳頭齒狀線肛管直腸與肛管的神經(jīng)支配植物神經(jīng)支配沒有痛覺軀體神經(jīng)支配痛覺敏銳移行區(qū)痛覺遲鈍痔的發(fā)病率“十男九痔”的說法，說明痔是十分常見的疾?。粨?jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查，87.5％左右；痔不是男人的“專利”，女性發(fā)病率略高于男人。常見原因痔與職業(yè)的關(guān)系痔的發(fā)病機(jī)理靜脈曲張理論肛墊下移理論盆底腔動(dòng)力學(xué)改變靜脈倒流、瘀滯？炎癥？局部感染？血管本身的病變？（基因變化？）痔的發(fā)病機(jī)理肛墊下移理論：當(dāng)

2、肛墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂并伴發(fā)靜脈叢瘀血、曲張時(shí)，即逐漸形成痔。靜脈曲張理論：痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。肛管血管墊--肛墊肛管血管墊：是位于肛管和直腸的一種血管墊，簡稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象。當(dāng)肛墊松馳、肥大、出血或脫垂時(shí)，即產(chǎn)生痔。由3部分組成：（1）靜脈，或稱靜竇；（2）結(jié)締組織；（3）Treitz肌：介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定的作用，當(dāng)Treitz肌肥厚或斷裂時(shí)，肛墊脫垂。肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，如便秘、

3、妊娠等，還與激素、生化因素及情緒有關(guān)。肛管血管墊--肛墊發(fā)病機(jī)理演示痔的臨床表現(xiàn)?便血：便紙帶血、滴血或噴射狀出血；?痔塊脫出?痔塊嵌頓?其他：肛門不適、潮濕、瘙癢、疼痛等。痔的分型注：混合痔是內(nèi)痔不斷加重的后果。分型解剖特點(diǎn)主要表現(xiàn)內(nèi)痔位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成，表面覆蓋粘膜便血、脫垂、演變?yōu)榛旌现掏庵涛挥邶X線下方，由痔外靜脈叢形成，表面覆蓋皮膚皮垂、疼痛、血栓形成混合痔位于齒線上、下方，由痔內(nèi)、外靜脈叢吻合支形成，表面覆蓋皮膚粘膜交界組織有內(nèi)痔與外痔兩種特性痔瘡(內(nèi)痔)的分度分度典型癥狀Ⅰ

4、度肛門不適、便血等，痔塊無脫垂Ⅱ度痔塊脫垂于肛門外，但能自行回納Ⅲ度痔塊脫垂較嚴(yán)重，需手助才能回納Ⅳ度痔塊脫垂嚴(yán)重，疼痛明顯，無法回納注：內(nèi)痔發(fā)展到后三期多演變?yōu)榛旌现虉D1、結(jié)締組織型圖2、結(jié)締組織型圖3、結(jié)締組織型圖4、結(jié)締組織型圖5、血栓型圖6、血栓型圖7、血栓型圖8、血栓型圖9、靜脈曲張型圖10、靜脈曲張型圖11、靜脈曲張型圖12、靜脈曲張型圖13、炎癥型圖14、炎癥型15、肛門乳頭狀瘤16、肛裂皮贅17、直腸炎18、直腸脫垂19、直腸內(nèi)脫垂20、肛門尖銳濕疣痔的治療方法治療痔的方法很多，歸

5、納為保守療法和手術(shù)療法兩大類：保守療法是指內(nèi)服藥、外用藥、栓劑、熏洗等方法。此外擴(kuò)肛療法、針灸療法、挑治療法、自我按摩和氣功療法等亦屬于保守療法的范疇。手術(shù)療法是指枯痔法、注射法、結(jié)扎法、套扎法、切除法(有結(jié)扎切除法和切除縫合法兩種)、冷凍法、紅外線照射法、激光及其它療法等。日本著名肛腸病專家高野正博外剝內(nèi)扎術(shù)：廣泛應(yīng)用于痔的治療中，對一般痔具有很好的療效----英國圣·馬克醫(yī)院(Milligan和Morgan1937)膠圈套扎治療術(shù):始于20世紀(jì)50--60年代美國，我國的痔瘡膠圈套扎是從中醫(yī)傳

6、統(tǒng)的絲線結(jié)扎法基礎(chǔ)上發(fā)展而來。二、痔的微創(chuàng)治療痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）PPH即吻合器痔上粘膜環(huán)狀切除術(shù)(Procedureforprolapseandhemorrhoids)，該術(shù)式1998年Longo首先提出，國內(nèi)姚禮慶于2000年7月開始應(yīng)用此技術(shù)，以后相繼多家醫(yī)院都開展了這項(xiàng)術(shù)式，因其手術(shù)方法符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到了廣泛應(yīng)用。姚禮慶教授中山醫(yī)科大學(xué)傅傳剛教授第二軍醫(yī)大學(xué)PPH手術(shù)適應(yīng)證Ⅲ、Ⅳ度痔反復(fù)出血的Ⅱ度痔導(dǎo)致功能性出口處梗阻

7、型便秘的直腸前膨出直腸內(nèi)脫垂手術(shù)機(jī)理Longo認(rèn)為，PPH環(huán)型切除直腸下端2-3cm粘膜和粘膜下組織?；謴?fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。同時(shí)，粘膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。因?yàn)镻PH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕術(shù)后疼痛。因?yàn)槲呛峡谖挥诟毓苤蹦c環(huán)以上，括約肌損傷的機(jī)會相對減少。PPH手術(shù)機(jī)理演示應(yīng)用技術(shù)麻醉和體位可采用全麻，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或骶管內(nèi)阻滯麻醉。體位變化較多，一般采用截石位。也有采用側(cè)臥位或剪刀位。手術(shù)器

8、械PPH采用痔切除吻合器PPH01、03，包括33、34mm吻合器(HCS33)，持線器(ST100)，肛管擴(kuò)張器(cAD33)和半弧型肛鏡(PsA33)。術(shù)前準(zhǔn)備同普通肛門直腸手術(shù)?？捎谛g(shù)前口服洗腸或灌腸。女性病人行陰道沖洗。澳大利亞著名肛腸病專家:PeterHewettPPH手術(shù)演示手術(shù)過程用三把無刨傷鉗分別于痔多發(fā)部位的3，7，11點(diǎn)鉗夾，向外牽拉，置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓。借助半弧型肛鏡于齒線上3－5cm處粘膜及粘膜下環(huán)狀荷包縫合。將旋松到最大程度的痔吻合器頭端伸入到荷包縫