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1、單位工程技術(shù)文件目錄表批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)施管表1吉林省建設(shè)廳監(jiān)制共頁(yè)單位工程名稱：第頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)類別項(xiàng)目頁(yè)數(shù)附錄施工組織設(shè)計(jì)審批表批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)施管表3吉林省建設(shè)廳監(jiān)制年月日工程名稱臺(tái)北大街道路工程施工單位長(zhǎng)春市政建設(shè)(集團(tuán))有限公司第六分公司有關(guān)部門會(huì)簽意見(jiàn)：結(jié)論：審批單位（蓋章）審批人施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)施管表4吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱圖紙會(huì)審部位日期會(huì)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題處理情況參加會(huì)審單位及人員單位名稱姓名職務(wù)單位名稱姓名職務(wù)填表人：施工技術(shù)交底記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕
2、221號(hào)施管表5吉林省建設(shè)廳監(jiān)制年月日工程名稱分部工程分項(xiàng)工程名稱交底內(nèi)容：交底單位接收單位交底人接收人工程洽商記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)施管表6吉林省建設(shè)廳監(jiān)制第號(hào)年月日工程名稱施工單位洽商事項(xiàng):參加單位及人員建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位單位工程質(zhì)量評(píng)定表批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)質(zhì)評(píng)表1吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱：施工單位：序號(hào)部位（工序）名稱合格率（%）質(zhì)量等級(jí)備注評(píng)定意見(jiàn)評(píng)定等級(jí)（單位蓋章）單位工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：年月日工程部位質(zhì)量評(píng)定表批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)質(zhì)評(píng)表2吉林省建設(shè)廳監(jiān)制施工單位：工程名稱：部位
3、名稱：序號(hào)工序名稱合格率（%）質(zhì)量等級(jí)備注平均合格率（%）評(píng)定意見(jiàn)評(píng)定等級(jí)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：施工負(fù)責(zé)人：年月日材料、購(gòu)配件檢查批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)質(zhì)檢表1吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱施工單位檢驗(yàn)日期年月日序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量合格證號(hào)檢查記錄檢察量檢測(cè)手段檢查結(jié)論：□ 合格□ 不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位質(zhì)檢員材料員預(yù)檢工程檢查記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)質(zhì)檢表3吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱施工單位檢查項(xiàng)目預(yù)檢部位預(yù)檢內(nèi)容檢查情況處理意見(jiàn)參加檢查人員簽字施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人測(cè)量員質(zhì)檢員施工員班組長(zhǎng)填表人隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建
4、設(shè)部〔2002〕221號(hào)質(zhì)檢表4吉林省建設(shè)廳監(jiān)制年月日工程名稱施工單位檢查項(xiàng)目隱檢范圍檢查情況隱檢內(nèi)容及驗(yàn)收意見(jiàn)處理情況及結(jié)論復(fù)查人：年月日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員測(cè)量復(fù)核記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)施記表3吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱施工單位復(fù)核部位日期原施測(cè)人復(fù)核測(cè)量人測(cè)量復(fù)核情況（示意圖）檢查項(xiàng)目樁號(hào)設(shè)計(jì)值M實(shí)測(cè)值M偏差MM管內(nèi)底高程復(fù)合結(jié)論備注測(cè)量復(fù)核記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)施記表3吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱施工單位復(fù)核部位日期原施測(cè)人復(fù)核測(cè)量人測(cè)量復(fù)核情況（示意圖）檢查項(xiàng)目樁號(hào)設(shè)計(jì)值M實(shí)測(cè)值M偏差MM復(fù)合結(jié)論備
5、注主要原材料及構(gòu)配件批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)試驗(yàn)表1吉林省建設(shè)廳監(jiān)制出廠證明及試驗(yàn)單目錄共頁(yè)工程名稱:第頁(yè)名稱品種型號(hào)(規(guī)格)代表數(shù)量單位使用部位出廠證或試驗(yàn)單編號(hào)進(jìn)場(chǎng)復(fù)試報(bào)告編號(hào)見(jiàn)證記錄編號(hào)備注混凝土強(qiáng)度（性能）試驗(yàn)匯總批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)試驗(yàn)表21吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱：施工單位：工程部位及編號(hào)設(shè)計(jì)要求強(qiáng)度等級(jí)（壓、折、滲）試驗(yàn)編號(hào)養(yǎng)護(hù)條件齡期（d）抗壓強(qiáng)度（N/mm2）抗折強(qiáng)度（N/mm2）抗?jié)B等級(jí)強(qiáng)度值偏差及處理情況施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人填表人年月日砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)匯總表批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)試驗(yàn)表25吉林省建
6、設(shè)廳監(jiān)制共頁(yè)第頁(yè)單位工程名稱：序號(hào)試驗(yàn)編號(hào)制作日期部位名稱砂漿強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度（%）備注設(shè)計(jì)要求試驗(yàn)結(jié)果施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：填表人：2005年11月20日土壤壓實(shí)度試驗(yàn)記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)試驗(yàn)表29吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱:施工單位：代表部位:擊實(shí)種類：試驗(yàn)日期取樣樁號(hào)取樣深度取樣位置土樣種類濕密度環(huán)刀號(hào)環(huán)刀+土質(zhì)量（g）環(huán)刀質(zhì)量（g）土質(zhì)量（g）環(huán)刀容積（cm3）濕密度（g/cm3）干密度盒號(hào)盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水質(zhì)量（g）盒質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度g/cm3最大干密度g/cm3壓實(shí)度%
7、備注審核試驗(yàn)計(jì)算土壤壓實(shí)度（管溝類）試驗(yàn)記錄批準(zhǔn)文號(hào)：建設(shè)部〔2002〕221號(hào)試驗(yàn)表30吉林省建設(shè)廳監(jiān)制工程名稱：試驗(yàn)日期：代表部位：管、溝斷面尺寸：施工單位：擊實(shí)種類：取樣樁號(hào)及井號(hào)取樣深度取樣位置土樣種類濕密度環(huán)刀號(hào)環(huán)刀+土質(zhì)量（g）環(huán)刀質(zhì)量（g）土質(zhì)量（g）環(huán)刀容積（cm3）濕密度（g/cm3）干密度盒號(hào)盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水質(zhì)量（g）盒質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度g/cm3最大干密度g/cm3壓實(shí)度%備注本試驗(yàn)經(jīng)二次平行測(cè)定后，其平行差值不得大于規(guī)定。取其算術(shù)平均值。審核試驗(yàn)計(jì)算混凝土澆注記錄批準(zhǔn)文號(hào)：
8、建設(shè)部〔2002〕221號(hào)試記表17吉林省建設(shè)廳監(jiān)制
