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1、胸腔積液的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海潮內(nèi)容胸腔積液的生成胸腔積液的診斷胸腔積液的性質(zhì)分析惡性胸水結(jié)核性胸膜炎肺炎旁胸水和膿胸乳糜胸其他胸腔積液的生成傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收現(xiàn)代觀點：胸液由體循環(huán)濾過，由淋巴管吸收－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012胸液的來源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋
2、白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）－胸水來源于體循環(huán)自發(fā)性高血壓大鼠胸液的蛋白含量低于正常對照，胸膜較正常對照厚－Lai-FookSJetal.MicrovascRes1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分別為0.50、0.27、0.15－BroaddusVCetal.AmRevRespirDis1991;143:38-41胸膜解剖壁胸膜：肋間動脈，微血管距胸膜腔10-12?m臟胸膜：支氣管動脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50?m－胸水主
3、要來源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細胞流至胸膜腔正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為－15ml胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10?m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整體吸收，而非擴散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandp
4、roteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90胸腔積液的診斷結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析有癥狀細菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像學(xué)檢查單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、
5、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等影像學(xué)合并其他情況間質(zhì)病變：心衰類風(fēng)濕石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）病毒或支原體感染結(jié)節(jié)病卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）多發(fā)結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移瘤Wegener’s肉芽腫類風(fēng)濕膿毒性肺栓塞結(jié)節(jié)病葉間積液鑒別腫瘤肺膿腫鑒別包裹性積液纖維肉瘤鑒別大量積液胸膜鈣化鑒別肺內(nèi)病變B超的價值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢CT的價值胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病
6、等）引導(dǎo)活檢胸水分析新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進行胸水檢查有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液細胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖淀粉酶狼瘡細胞和ANATG和膽固醇細胞學(xué)檢查細菌、真菌和抗酸桿菌ADA診斷困難的胸水觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查最常見的原因不明的胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病胸腔積液性質(zhì)分析常規(guī)檢查生化病原學(xué)細胞學(xué)免疫學(xué)檢查胸水表觀特性滲出液和
7、漏出液的鑒別Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項中的一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標準，敏感性低而特異性高建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別紅細胞細胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜
8、撕裂主動脈夾層有核細胞總數(shù)滲出液的細胞數(shù)常常超過1000/mm3>10000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。>50000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時，細胞數(shù)可以低至數(shù)百有核細胞分類一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細胞
