血管通路的使用及維護

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1、血管通路的使用及維護暫時性血管通路直接動靜脈穿刺：足背動脈、橈動脈、股靜脈中心靜脈插管半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管永久性血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺移植物動靜脈內(nèi)瘺材料首選聚四氟乙烯（PTFE），較其他生物材料有退化慢，使用時間長，容易獲得等優(yōu)點。血管通路的分類自體動靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為合成物動靜脈內(nèi)瘺帶袖套的中心靜脈插管三種插管方式的比較股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈技術(shù)難度易難中等使用時間2周延長延長患者活動受限不受限不受限并發(fā)癥少且輕嚴重、血氣胸、狹窄較輕感染率高低低血流量低較高高優(yōu)點插管后即可使用，較易實施部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈

2、股靜脈中心靜脈插管半永久性血管通路部位：同無袖套中心靜脈插管，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。適應(yīng)癥：等待永久性血管通路成熟。需血透，但無法行內(nèi)瘺手術(shù)者。大于3周以上的暫時性血管通路,如急性腎衰，短期內(nèi)腎移植等。感染導(dǎo)管功能不良血栓形成導(dǎo)管位置不良導(dǎo)管脫出出血插管的并發(fā)癥感染出口感染：表現(xiàn)為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。加強消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出?？股?周。嚴重者拔管。插管的并發(fā)癥感染全身感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素，36—72小時，無效拔管。癥狀緩解，且無出口及隧道感

3、染者可換管，并靜脈用抗生素3周。置入新的長期導(dǎo)管，必需在抗生素療程結(jié)束，血培養(yǎng)陰性48小時后，方可進行。插管的并發(fā)癥功能不良血栓形成處理溶栓換管預(yù)防：肝素封管劑量準確，定期溶栓。插管的并發(fā)癥溶栓方案方案一K/DOQI尿激酶使用方案：盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素，用3ml或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml進入堵塞的導(dǎo)管，每10分鐘注射生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶到達導(dǎo)管遠端，抽吸導(dǎo)管，可重復(fù)操作方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分鐘至3小時，抽出，繼續(xù)透析或肝素

4、封管溶栓方案導(dǎo)管位置不良機械性梗阻處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動靜脈反接、改變病人體位插管的并發(fā)癥導(dǎo)管脫出處理少量脫出，嚴格消毒后復(fù)位大量脫出，拔管預(yù)防檢查固定是否牢固；滌綸套是否脫出；若有脫線，及時補縫，避免牽拉導(dǎo)管插管的并發(fā)癥出血早期并發(fā)癥，插管不順利或誤傷動脈。處理局部冷敷壓迫止血；推遲透析或無肝素透析。插管的并發(fā)癥接管技術(shù)封管技術(shù)置管創(chuàng)面的護理洗澡方法導(dǎo)管的護理接管技術(shù)：嚴格執(zhí)行無菌操作戴無菌手套，鋪無菌治療巾安爾碘棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次性使用接管時，患者頭偏向無插管一側(cè)，盡量少的暴露管腔各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋導(dǎo)管的護

5、理封管技術(shù)：沖凈管腔內(nèi)殘留血液注滿肝素鹽水肝素鹽水濃度個體化擰緊肝素帽通常48—72小時導(dǎo)管的護理置管創(chuàng)面的護理觀察創(chuàng)口處有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫清除結(jié)痂嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管覆蓋無菌透氣貼膜導(dǎo)管的護理洗澡方法導(dǎo)管的護理永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺部位腕部：橈動脈—頭靜脈（首選）、橈動脈—貴要靜脈、尺動脈—貴要靜脈鼻咽窩內(nèi)瘺肘部：肱動脈—頭靜脈，肱動脈—貴要靜脈，肱動脈—肘正中靜脈腕部為第一選擇，其次是肘部。永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺吻合方式端端吻合側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺成熟時間自體動靜脈內(nèi)瘺至少1個月，最好3

6、—4個月使用移植物內(nèi)瘺至少2周，最好3—6周使用促進內(nèi)瘺成熟的措施能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動，如捏橡皮球（用或不用止血帶）阻斷主要靜脈的側(cè)支永久性血管通路—動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄血栓形成感染動脈瘤形成竊血綜合征手腫脹綜合征充血性心力衰竭內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄原因：與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。血栓形成形成原因：早期與血管條件

7、、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放棄內(nèi)瘺。內(nèi)瘺的并發(fā)癥動脈瘤形成原因：反復(fù)定點穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近心端狹窄。危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染

8、以及破裂出血處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位，一般只需用一彈性護腕保護，影響血流時切除。內(nèi)瘺的并發(fā)癥竊血綜合征原因：動靜脈短路，末梢血流量不足表現(xiàn)：輕者手指