鐵劑在慢性透析病人中的應(yīng)用

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1、1鐵劑在慢性透析病人中的應(yīng)用(K/DOQI)23機(jī)體鐵的認(rèn)識(shí)過程1664年Sydenham發(fā)現(xiàn)鐵鹽使貧血病人皮膚顏色恢復(fù)1747年Menghini發(fā)現(xiàn)血液中含有鐵，比鈉鈣碘銅等，早200年18世紀(jì)早期，證實(shí)鐵是肝和血液中的成分1825年，測(cè)定Hb鐵的含量為0.35%，與現(xiàn)代方法計(jì)算的0.347%幾乎一樣1832~1843年，將萎黃病（chlorosis）定義為血液中鐵低水平及紅細(xì)胞數(shù)下降1872年Boussinganlt首先描述了鐵是營養(yǎng)所必需1895年，正確從營養(yǎng)性鐵缺乏角度，描述了萎黃病的貧血1939年Moore發(fā)現(xiàn)抗壞血酸對(duì)鐵吸收的增強(qiáng)效應(yīng)1946年Gra

2、nick提出了控制體鐵的“黏膜阻滯”（mucosalblock）理論4鐵在微量元素中的地位在營養(yǎng)學(xué)中，將元素根據(jù)需要分為兩類：需要量以g/kg計(jì)算，稱為大量元素（macroelements）以mg/kg甚至ug/kg計(jì)算，稱為微量元素(microelements)鐵是微量元素中的老大5人體內(nèi)鐵的分布體內(nèi)鐵功能鐵35~40mg/kg轉(zhuǎn)運(yùn)鐵—轉(zhuǎn)鐵蛋白儲(chǔ)存鐵0~20mg/kgHb，Mb，含鐵酶，等鐵蛋白，含鐵血黃素（骨髓肝，脾，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）6789慢性腎臟病病人鐵的需求鐵缺乏在慢性腎臟病病人中是常見的，特別是血液透析病人。其原因包括頻繁取血化驗(yàn)存留在透析管路和透

3、析器中的血胃腸道失血等毒素對(duì)紅細(xì)胞的破壞，等使用促紅細(xì)胞生成素治療增加了紅細(xì)胞的生成率，更增加了對(duì)鐵的需求。10鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)一個(gè)理想的判斷慢性腎臟病病人鐵狀態(tài)的檢查，應(yīng)精確地顯示病人是否有：●足量的鐵可以用來提供達(dá)到并保持血紅蛋白11～12g／dl(紅細(xì)胞壓積33％～36％)●體內(nèi)鐵過量11鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)目前兩個(gè)最好的反映機(jī)體鐵狀況的檢測(cè)為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白12轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(血清鐵除以總鐵蛋白結(jié)合力再乘以100%)反映生成紅細(xì)胞可獲得的鐵。總鐵結(jié)合力實(shí)質(zhì)上是測(cè)量循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。血液透析病人轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20％則診斷為鐵缺乏。雖然絕大

4、多數(shù)病人在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20％是鐵缺乏的，但仍有一些病人的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20％，但能夠達(dá)到Hct33％～36％。另有一些病人雖轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大于20％卻仍然存在功能性鐵缺乏。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)13鐵蛋白血清鐵蛋白反映鐵儲(chǔ)備情況—即儲(chǔ)存在肝臟、脾臟和骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)的鐵。血清鐵蛋白并不十分敏感和特異。部分原因是因其除反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)備情況外，還是一個(gè)急性期的反應(yīng)物。因此，急性或慢性感染時(shí)血清鐵蛋白都會(huì)增高。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)14慢性腎臟病貧血病人血清鐵蛋白小于100ng／ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20％，為“絕對(duì)性”鐵缺乏?！肮δ苄浴辫F缺乏是指當(dāng)有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時(shí)，從

5、鐵儲(chǔ)備中釋放的鐵低于需求量。這種情況可發(fā)生在鐵蛋白水平正?；蛟龈撸捎趹?yīng)用EPO增加了RBC的生成，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度持續(xù)下降；血紅蛋白對(duì)EPO治療反應(yīng)不佳；病人不符合傳統(tǒng)的絕對(duì)鐵缺乏的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，但在不增加EPO用量時(shí)，靜脈給予鐵劑治療后出現(xiàn)Hgb／Hct增加的反應(yīng)。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)絕對(duì)和功能性鐵缺乏15歐洲促紅細(xì)胞生成素研討會(huì)關(guān)于EPO治療過程中鐵劑補(bǔ)充(是否靜脈或口服)的幾點(diǎn)建議如下：●血清鐵蛋白應(yīng)保持在100ng／ml以上，不設(shè)上限。●轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度應(yīng)保持在20％以上，低色素性紅細(xì)胞應(yīng)保持在總數(shù)的l0％以下。鐵狀態(tài)在最初的時(shí)候應(yīng)該每月評(píng)價(jià)，以后每2～3個(gè)月評(píng)價(jià)一

6、次。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)16在非慢性腎衰竭者，對(duì)口服鐵劑的吸收只有一小部分每日服用200mg元素鐵通常不能滿足促紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)的紅細(xì)胞生成的需要，以及血透相關(guān)的失血補(bǔ)充。血液透析病人口服鐵劑的不充分。很多研究表明，使用促紅細(xì)胞生成素治療的血液透析病人不能通過口服鐵劑來保持充分的鐵儲(chǔ)備。盡管口服鐵劑可能有暫時(shí)的Hct提高，但在大多數(shù)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的血液透析病人中，因?yàn)槭а?鐵丟失)超過口服鐵劑被胃腸道吸收的量，而最終導(dǎo)致鐵儲(chǔ)備下降(表現(xiàn)為血清鐵蛋白下降)隨著鐵的負(fù)平衡的持續(xù)，鐵儲(chǔ)備不斷下降并發(fā)展至不足口服應(yīng)用鐵劑17目前國內(nèi)常用口服鐵劑藥名劑量（mg）元素鐵含量

7、(mg)備注硫酸亞鐵30060已少用硫酸亞鐵控釋片（福乃得）525105葡萄糖酸亞鐵30035已少用琥珀酸亞鐵（速立菲）10035乳酸亞鐵150已少用多糖復(fù)合物（力蜚能）300150富馬酸亞鐵20066已少用18目前國內(nèi)常用口服鐵劑國內(nèi)有人做過研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治療缺鐵性貧血病人，治療8周完全緩解率以速力菲最高，福乃得次之，力蜚能最低，治療初2周Hb上升速度以速力菲最快，費(fèi)用效果分析表明臨床達(dá)到完全緩解所花的費(fèi)用以力蜚能最高，福乃得次之，速力菲最低。因此建議推薦使用具有較好成本效果的速力菲和福乃得，但福乃得的不良反應(yīng)最大；力蜚能不作首選，但因它的不良

8、反應(yīng)最少，適宜小兒、孕婦