肺源性及肺外源性

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1、肺源性及肺外源性ARDS貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科沈鋒概述1998年,Gattinoni等首先發(fā)現(xiàn)，因肺炎導(dǎo)致的ARDS與因腹部疾病導(dǎo)致的ARDS在病理改變及使用外源性呼吸末正壓(PEEP)治療的療效方面均有明顯差異，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。兩者的差別主要發(fā)生在疾病早期。ARDSp：肺內(nèi)致病因素（如重癥肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重癥胰腺炎等）引起者。常見誘因（病因）ARDSp誤吸重癥肺炎有毒氣體吸入淹溺肺創(chuàng)傷ARDSexp膿毒癥重癥胰腺炎急性腹膜炎非胸部創(chuàng)傷大量輸血輸液DIC病理學(xué)改變ARDSp：肺泡上皮受損

2、（最先）→肺泡巨噬細胞、中性粒細胞以及全身炎癥連鎖反應(yīng)活化→肺內(nèi)炎癥反應(yīng)→中性粒細胞聚集增加→肺泡Ⅰ型和Ⅱ型細胞受損，毛細血管內(nèi)皮細胞無明顯受損。主要為肺實變：肺泡內(nèi)充滿水腫液，纖維滲出，膠原蛋白及中性粒細胞聚集，成纖維細胞增生；肺間質(zhì)改變較輕。ARDSexp：肺毛細血管內(nèi)皮細胞受損（最先）→血管通透性增高→間質(zhì)水腫明顯→肺泡萎陷，肺泡Ⅰ型和Ⅱ型細胞受損不明顯，肺泡腔的結(jié)構(gòu)相對正常。呼吸力學(xué)的改變注：Est,L：靜態(tài)肺彈性阻力；Est,W：靜態(tài)胸壁彈性阻力；IAP：靜態(tài)腹內(nèi)壓。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）彈性阻力、腹內(nèi)壓

3、比較（ARDSp＝12例，ARDSexp＝9例）注：Cst，rs：靜態(tài)總順應(yīng)性；Cst，L：靜態(tài)肺順應(yīng)性；Cst，W：靜態(tài)胸壁順應(yīng)性。（ARDSp＝10例，ARDSexp＝12例）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）靜態(tài)順應(yīng)性比較P＝0.035呼吸力學(xué)的改變ARDSp：肺實變（“變硬”）→肺彈性阻力增高明顯→肺跨壁壓↑→肺氣壓傷發(fā)生率↑。ARDSexp：肺和胸壁的彈性阻力同時增加，以胸壁彈性阻力增加為主。胸壁彈性阻力增加→影響靜脈回流、心臟充盈和心臟射血分數(shù)。ARDSexp腹腔內(nèi)壓升高明顯，可能與胃腸道粘膜充血、積液、積氣、腸蠕動減慢等有關(guān)；腹腔內(nèi)

4、壓升高與胸壁彈性阻力增加互為因果。影像學(xué)改變－X線表現(xiàn)ARDSp肺部實變影即斑片狀影較多ARDSexp滲出和肺部毛玻璃樣改變?yōu)橹饔跋駥W(xué)改變－CT表現(xiàn)ARDSp：以肺實變?yōu)橹?，或?qū)嵶兣c毛玻璃樣變相當；肺組織密度比較均勻，伴有部分毛玻璃樣改變。實變多分布在肺的背側(cè)。ARDSexp：以毛玻璃樣變?yōu)橹?，少量實變。肺部毛玻璃樣改變多分布在近肺門的肺中央?yún)^(qū)，肺腹側(cè)毛玻璃樣改變分布和實變分布無顯著性差異，肺背側(cè)實變分布則明顯增多。重癥肺炎并ARDS－ARDSp急性腹膜炎并ARDS－ARDSexp對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEPPEEP從0逐漸升高至15cmH2O，ARDSp的總彈性阻力從（

5、25.4±6.2）升到（31.2±11.3）cmH2O，而ARDSexp則從（25.9±5.4）降到（21.4±55.5）cmH2O。PEEP＝15cmH2O時，ARDSexp患者肺恢復(fù)（0.293±0.24）L，而ARDSp則只恢復(fù)（0.031±0.092）L。同樣的PEEP值，對ARDSp和ARDSexp的治療反應(yīng)有區(qū)別。（AmJRespirCritCareMed.1998，158（1）：3－11.）對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）（對靜態(tài)總順應(yīng)性的影響）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝1

6、0ml/kg對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（對靜態(tài)肺順應(yīng)性的影響）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（對胸廓順應(yīng)性影響）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772－774。）ARDSp＝10ARDSexp＝12f＝10次/分Vt＝10ml/kg對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEPARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（對氧合的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機治療的

7、反應(yīng)－PEEPPEEP（mmH2O）P＝0.169（對心率的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（對MAP影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（對CVP的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（對順應(yīng)性的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711－713。）對呼吸機治療的反應(yīng)－PEEP（對Ppeak的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2