神經(jīng)外科麻醉進展-韓如泉

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1、神經(jīng)外科麻醉幾個相關(guān)問題首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院韓如泉天壇醫(yī)院：神經(jīng)外科麻醉現(xiàn)職人員結(jié)構(gòu)內(nèi)內(nèi)容容神經(jīng)外科麻醉氣道管理顱腦創(chuàng)傷圍麻醉期管理誘發(fā)電位監(jiān)測麻醉管理神經(jīng)外科麻醉恢復(fù)期管理常見神經(jīng)外科麻醉困難氣道∑生長激素型垂體腺瘤：肢端肥大癥∑創(chuàng)傷性腦損傷（復(fù)合傷）、頸椎損傷∑立體定向神經(jīng)外科：醫(yī)源性困難氣道∑神經(jīng)介入治療（血管內(nèi)治療）∑。。。。遵循ASA氣道管理規(guī)則流程肢端肥大癥（acromegaly）∑生長素型垂體腺瘤，起病隱匿，人群發(fā)病率3-4人/百萬人∑困難氣道的發(fā)生率10%-30%，常合并通

2、氣困難肢端肥大癥氣道特點∑下頜前突：妨礙面罩∑巨舌癥、咽喉部軟組織增生：氣道梗阻∑頸椎骨質(zhì)增生：活動度降低∑聲帶增厚∑喉返神經(jīng)麻痹∑環(huán)狀軟骨板變窄∑杓會厭部肥大∑中樞性呼吸睡眠暫停綜合癥纖支鏡下氣管插管肢端肥大癥創(chuàng)傷性顱腦損傷∑受傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時°低氧血癥：發(fā)生率44%，死亡率50%°高碳酸血癥：死亡率67%°低血壓：80mmHg°高糖血癥°貧血?繼發(fā)性腦損傷是病人致死、致殘的主因TBI：氣道管理∑重型顱腦創(chuàng)傷（GCS3-8分）應(yīng)及時行氣管插管，呼吸支持治療∑確保充足通氣，防止低氧血癥和高碳酸血

3、癥∑保護氣道，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸；肺內(nèi)誤吸物的吸引與灌洗TBI：氣道管理∑頜面部骨折或軟組織水腫妨礙了喉的暴露，使用纖維支氣管鏡等可視氣管插管設(shè)備∑存在可疑顱底骨折、靜脈竇損傷、嚴重頜面部骨折和出血時，禁忌鼻腔插管∑嚴重的頜面部和喉部損傷，行環(huán)甲膜切開術(shù)∑合并頸椎骨折避免加重損傷TBI：氣道管理置入喉鏡前置入喉鏡后WaltlB,etal.Anaesthesia2001;56:221-6.損傷頸椎的移位86O-C14C1-C2C2-C32C3-C4ExtensionC4-C50-2Baseline

4、L1L2TubePost插管動作LennarsonPJ,SmithD,etal:JNeurosurg(Spine2)92:201-206,2000.立體定向神經(jīng)外科∑腦深部電極植入術(shù)（DBS）°運動障礙?。ㄅ两鹕。慵埩φ系K∑立體定向介入神經(jīng)外科∑癲癇外科∑腦組織取活檢手術(shù)步驟∑首先安置頭架∑進行CT或MRI掃描確定立體坐標∑應(yīng)用立體定向或微電極描計技術(shù)及神經(jīng)功能測試（通常肢體運動））定位∑植入永久電極，去除頭架∑全麻，在上胸部植入導線和脈沖器/電池立體定向頭架（一）立體定向頭架（二）如何建立

5、安全有效的氣道？氣道管理∑熟練掌握多種氣管管理技術(shù)并制定應(yīng)急預(yù)案°自主呼吸并保持氧供°鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下插入喉罩°經(jīng)口或經(jīng)鼻纖支鏡氣管內(nèi)插管°經(jīng)口明視或經(jīng)鼻盲探氣管插管°鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下喉罩引導纖支鏡插管神經(jīng)介入治療∑對出血性血管病進行封堵、栓塞：°動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤等∑對閉塞性血管病做溶栓、疏通或血管成形°椎動脈、基底動脈狹窄，大腦中動脈、頸動脈狹窄，急性腦梗死等全身麻醉∑保證氣道安全并改善氧合，控制通氣可加強對PaCO2及顱內(nèi)壓的控制∑發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，已

6、建立的安全氣道能為搶救和及時處理并發(fā)癥贏得更多主動∑使用肌松劑確?；颊咧苿?，提高重要步驟操作安全性∑對于手術(shù)時間長、術(shù)中操作困難、兒童、不能合作及需要控制運動甚至暫時性呼吸停止者特別適用空間狹小，可活動范圍小氣道管理：麻醉醫(yī)師遠離病人顱腦創(chuàng)傷圍麻醉期管理TBI：病理生理學顱內(nèi)血腫全身損害腦水腫血管源性腦水腫繼發(fā)性腦損害細胞毒性腦水腫滲出性腦水腫彌漫性腦腫脹顱內(nèi)高壓、腦血流及代謝異常全腦/局灶性缺血/缺氧繼發(fā)性損傷∑受傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時°低氧血癥：發(fā)生率44%，死亡率50%°高碳酸血癥：死亡率67%

7、°低血壓：80mmHg°高糖血癥°貧血?繼發(fā)性腦損傷是病人致死、致殘的主因?繼發(fā)性腦損傷是可以預(yù)防、可以控制的TBI：臨床救治指南“Guidelinesforthemanagementoftraumaticbraininjury”JournalofNeurotrauma24(S),May2007圍麻醉期管理相關(guān)問題過度通氣激素應(yīng)用氣道管理維持腦血流保證腦灌注降低顱內(nèi)壓脫水利尿劑血壓調(diào)控低溫治療問題1：血壓調(diào)控∑∑CPP=MAPCPP=MAP??ICPICP∑∑CushingreflexCushin

8、greflex∑盡早糾正低血壓（SBP<90mmHg）和低氧血癥（SpO2<90%或PaO2<60mmHg）∑TBI患者腦血管的自主調(diào)節(jié)功能破壞，CBF被動地隨CPP同步改變，維持CPP在60mmHg以上對改善CBF十分重要∑手術(shù)減壓后CPP=MAP，同時腦干的壓迫緩解，Cushing反射消失，血壓突然降低和心率增快，在此期應(yīng)維持MAP高于60~70mmHg問題2：氣道管理∑重型顱腦創(chuàng)傷（GCS3-8分）應(yīng)及時行氣管插管，呼吸支持治療∑確保充足通氣，防止低氧血癥和高碳酸血癥∑保護氣