輸血病程規(guī)范

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1、輸血病歷規(guī)范化格式記錄要求為規(guī)范我院各臨床科室輸血治療病程記錄，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及《病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院臨床輸血治療病程記錄規(guī)范。?一、輸血治療同意書（一）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。（二）輸血治療同意書簽署前已檢測(cè)輸血前五項(xiàng)，（肝功+血檢）并且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項(xiàng)目欄。（三）輸血治療同意書簽署時(shí)，對(duì)曾輸過血的患者，應(yīng)在輸血申請(qǐng)單上注明ABO血型和Rh血型,已抽取輸血前五項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在結(jié)果出來后及時(shí)補(bǔ)填，并

2、注明補(bǔ)填時(shí)間,同時(shí)在病程記錄中說明。（四）輸血治療同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血相關(guān)記錄（一）首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查以及輸血前五項(xiàng)等檢查。（二）決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)檢測(cè)，以輔助決定是否符合輸血指征。（三）輸血前評(píng)估病程記錄應(yīng)有輸血原因說明，輸血指征描述。（四）不同輸血方式的選擇與記錄（自體輸血或異體輸血）。（五）輸血后輸血記錄應(yīng)在病程記錄中單獨(dú)書寫，輸血記錄應(yīng)有輸注成分、輸血量、血型、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察情況，有無不良反應(yīng)等記錄。（六）麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有出血量、輸血量記錄且出入血量記錄應(yīng)一致。（七）輸血后如

3、發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將反應(yīng)及處理過程記錄于病程中，并同時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)登記表》回報(bào)輸血科。（八）輸血后病程記錄中要對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。再次輸血必須復(fù)查血常規(guī)，并將相關(guān)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)如實(shí)記錄。（九）輸血記錄單應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中不得丟失。三、存檔輸血病歷相關(guān)質(zhì)控規(guī)定各臨床科質(zhì)控小組應(yīng)對(duì)出院輸血病歷中以下內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后方可交病案室存檔。（一）病歷中附有輸血治療同意書。（二）輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、正確。（三）病歷中附有輸血前五項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告單。（四）病歷中附有完整的輸血記錄單。（五）輸血前有血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告。（六）輸血后病歷中有完整的輸血相關(guān)記錄及輸血不良反

4、應(yīng)記錄。（七）麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有失血量，輸血量記錄。輸血科2016.7.6