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《《病歷書寫基本規(guī)范》PPT課件》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、病歷書寫基本規(guī)范講座我們?yōu)槭裁匆獙懖v？ 病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最原始的病歷價(jià)值將信息記載于一定載體以保存需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價(jià)值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成這是最高端的病歷價(jià)值病歷體現(xiàn)思維邏輯病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷的法律價(jià)值對病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷法律價(jià)值
2、之二（二）病歷包含病人隱私信息病歷需要被保護(hù)病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià)隱私問題會變得越來越重要總結(jié)病歷記載病人信息 病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由五天改為三天（遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）如何寫好病歷？（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫
3、好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首
4、次病程：8小時(shí)住院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周如何寫好病歷？（提高篇——寫好一份法律文書）前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法
5、執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償病歷書寫引發(fā)的法律問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利
6、，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償2－3萬元）警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大2、病歷內(nèi)容的隨意杜
7、撰案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了?！締枴啃±畲蠓虻摹靶÷斆鳌敝刀嗌馘X？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)
8、入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對病歷的不嚴(yán)肅對待付出沉痛代
