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1、胸膜疾病的診治呼吸內科劉丹2009-7-23內容提要概述胸腔積液臨床表現診斷方法胸腔積液診斷常見疾病肺炎旁胸腔積液和膿胸結核性胸膜炎惡性胸腔積液一、概述定義：胸腔積液（Pleuraleffusion）指胸腔內液體的異常積聚，是全身性疾病及胸部常見疾病的臨床表現發(fā)生機制正常人胸腔內有3-15ml液體，呼吸運動時起潤滑作用，并保持一個動態(tài)平衡，由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過慢，臨床產生胸腔積液。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH
2、2O35-29=6cmH2O胸腔內壓–5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度病因胸腔積液胸膜毛細血管靜水壓毛細血管管壁通透性血漿膠體滲透壓胸膜淋巴回流障礙胸部外傷胸腔積液的主要病因和積液性質漏出液滲出液（漿液性或血性）膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（結核、各類肺炎）、膈下炎癥肺結核、各類肺感染肺結核腫瘤、循環(huán)系統疾患上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎癌腫、胸膜間皮細胞瘤、肺梗塞癌腫、血管瘤破裂、肺梗塞
3、胸導管受阻低蛋白血癥腎病綜合癥、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏、放射反應風濕熱、系統性紅斑狼瘡、胸部手術后、氣胸外傷、食管瘺、胸腔穿刺術后繼發(fā)化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）外傷致胸導管破裂、絲蟲病胸腔積液分類漏出液：與體循環(huán)因素改變相關，漏出液體可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成區(qū)域內，毛細血管通透性正常。常見于充血性心力衰竭、肺不張、肝硬化、粘液性水腫、腎病綜合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。滲出液：與毛細血管和胸膜滲透性增強相關。常見于惡性胸腔積液、感染、非感染性胃腸疾病、膠原血管疾病、淋巴疾病、
4、藥物等原因誘發(fā)的胸腔積液。胸腔積液的外觀漏出液透明清涼、靜置不凝固，比重<1.016~1.018滲出液呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重>1.018血性胸水：呈洗肉水樣或靜脈血樣多見于腫瘤、結核、肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔黑色胸水可能為曲霉感染黃綠色胸水見于風濕關節(jié)炎二、胸腔積液的臨床表現發(fā)熱胸痛呼吸困難（決定于胸水的多少）原發(fā)疾病的表現胸腔積液的體征：視、觸、叩、聽發(fā)熱胸膜炎癥表現，癌性胸水一般無發(fā)熱胸痛、呼吸困難胸痛：早期纖維素性滲出，呼吸時兩層胸膜摩擦引起疼痛，與呼吸相關。胸
5、水出現后，疼痛緩解呼吸困難：大量胸水表現呼吸困難和脹痛胸腔積液的體征視：患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱觸：氣管偏向健側、患側觸覺語顫減弱或消失；叩：積液區(qū)為濁音或實音聽：積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失纖維素性胸膜炎可捫及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音三、影像學及其他實驗檢查1、影像學檢查X-Ray胸部CT超聲檢查MRI正電子發(fā)射體層攝影術（PET）X線胸片少量積液（0.3-0.5L），X線僅見肋膈角變鈍，（最少約150ml）側位胸片對少量胸腔積液尤為重要，大、中量胸腔積液表現：大片致密度影，為外高內低的弧形積液影。大量積液可見氣管和
6、縱隔偏向健側中等量惡性胸腔積液，X線表現與良性胸腔積液相反，即上緣成內高外低的弧形曲線，近肺門區(qū)密度高包裹性胸腔積液，邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動CT表現肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度胸部CTCT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結節(jié)、胸膜斑塊，鈣化和包裹性積液的程度和部位，壁層胸膜增厚往往是滲出液的征象，特異性達96%以上，但敏感性較低。對明確縱隔包裹性積液與支氣管胸膜瘺和肺膿腫，CT有獨特價值。CT檢查還有助于診斷惡性腫瘤胸膜轉移?？稍贑T引導下行胸腔穿刺、胸膜活檢、腫塊穿刺等。超
7、聲檢查B超可發(fā)現少于150ml的胸腔積液，對包裹性胸腔積液和腫塊鑒別有重要意義。超聲檢查引導下行胸腔穿刺，正確性高、安全性好，特別適于積液量少或包裹性積液病人，也是引導放置胸腔引流管的有效方法。磁共振成像（MRI）顯示胸壁分層，明確炎性及惡性胸腔積液胸膜的浸潤，特別對肺尖的病變更有意義。漏出液、癌性、炎性滲出液的MRI信號特征有明顯不同。肺炎旁胸腔積液的病例，影像學上胸壁無明顯改變，有助于鑒別良性和惡性胸腔積液。正電子發(fā)射體層攝影術（PET）PET：是一種無創(chuàng)性高分辨影像技術，通過發(fā)射正電子放射性示蹤元素來測定病灶代謝活性
8、，通常選用熒光[18F]-氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑機制：由于腫瘤細胞葡萄糖代謝加速，導致FDG的轉運、攝取和累積增加。掃描結果可進行定性或定量分析缺點：炎癥、感染、良性腫瘤、生理性因素、醫(yī)源性或創(chuàng)傷性因素可引起假陽性結果。病變范圍小、高血糖和某些低代謝病灶（如支氣管肺泡細胞癌，瘢痕癌或類癌）可引
