內(nèi)科學(xué),循環(huán)系統(tǒng)

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1、第一章心力衰竭收縮↓或/和舒張↓→肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭又稱充血性心力衰竭【病因】一、基本病因(一)原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害AMI2.心肌炎心肌病3.心肌代謝障礙DM(二)心臟負(fù)荷過(guò)重1.壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重高血壓主狹2.容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重關(guān)閉不全左右分流二、誘因感染心律失常血容量增加過(guò)勞激動(dòng)治療不當(dāng)他病【病理生理】一、代償機(jī)制(一)Frank-Starling機(jī)制(二)心肌肥厚(三)神經(jīng)體液的代償機(jī)制1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2.RAS激活A(yù)ngⅡ二、心衰時(shí)各種體液因子的

2、改變1.ANPBNP擴(kuò)血管排鈉2.精氨酸加壓素抗利尿縮血管3.內(nèi)皮素縮血管使細(xì)胞肥大增生三、關(guān)于舒張功能不全順應(yīng)性↓充盈障礙見(jiàn)于心肌肥厚：肥厚性心肌病高血壓四、心肌損傷和心室重構(gòu)心室擴(kuò)大肥厚細(xì)胞基質(zhì)膠原纖維增生即心室重塑【心衰類型】一、左心衰右心衰全心衰二、急性慢性心衰三、收縮性舒張性心衰嚴(yán)重舒張期心衰見(jiàn)于限制型肥厚型心肌病四、心功能的分期與分級(jí)分期A期:高危因素倘無(wú)心臟病B期:已有器質(zhì)病變無(wú)癥狀C期:均有D期:特殊干預(yù)難治性據(jù)自覺(jué)Ⅰ級(jí)有心臟病活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)休息時(shí)亦有心衰癥狀6分

3、鐘步行試驗(yàn)<150m重度150~425m中度426~550m輕度▲第一節(jié)慢性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】左心衰最常見(jiàn)單純右心衰較少見(jiàn)一.左心衰肺淤血心排量↓(一)癥狀1.程度不同呼吸困難①勞力性呼吸困難最早夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸④急性肺水腫2.咳嗽咳痰喀血3.乏力疲倦頭暈心慌4.少尿腎功↓(二)體征1.肺部濕性啰音2.心臟擴(kuò)大奔馬律二、右心衰(一)癥狀1.消化道癥狀胃腸道肝淤血腹脹食欲↓惡心嘔吐2.勞力性呼吸困難(二)體征1.水腫低垂2.肝頸征頸靜脈充盈怒張3.肝大4.心臟體征三、全心衰竭【實(shí)驗(yàn)室檢查】一X線心影大小外形肺

4、淤血二、UCG1.心腔大小瓣膜結(jié)構(gòu)功能2.估計(jì)心功能收縮舒張三.核素四.血流動(dòng)力學(xué)【診斷和鑒別診斷】一、診斷二、鑒別診斷1.支氣管哮喘2.心包積液縮窄性心包炎3.肝硬化腹水【治療】一、病因治療1.基本病因介入手術(shù)2.消除誘因二、一般治療1.休息2.限鈉三、藥物治療1.利尿最常用從小量始①噻嗪類雙克25mgqod②袢利尿劑速尿③保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mgtid氨苯喋定50~100mgqod阿米洛利5~10mgbid2.ACEIARBACEI禁用于腎衰妊娠哺乳忌用腎A狹窄高KCr>225μmol/L低血壓3.強(qiáng)心劑(1)洋地

5、黃類1)藥理作用①正性肌力作用②電生理作用抑制傳導(dǎo)房室交接區(qū)③迷走神經(jīng)興奮作用2)洋地黃制劑的選擇①地高辛0.125~0.25mgqd②毛花苷丙(西地蘭)0.2~0.4mg稀釋iv③毒毛花苷K0.25mg稀釋iv3)洋地黃適應(yīng)癥心衰心腔擴(kuò)大房顫慎用肺心病禁用肥厚型心肌病4)洋地黃中毒及其處理①洋地黃中毒表現(xiàn)Ⅰ各類心律失常室早最常見(jiàn)二聯(lián)律AVBⅡ胃腸道惡心嘔吐Ⅲ中樞神經(jīng)系統(tǒng)視力模糊黃視倦怠②中毒處理Ⅰ停藥Ⅱ快速性K↓則補(bǔ)K若不低利多卡因或苯妥英鈉禁用電復(fù)律Ⅲ緩慢性AVB阿托品0.5~1mgiv不需起搏(2)腎上腺素受體興

6、奮劑多巴胺多巴酚丁胺ivgtt4.βRB慎用5.醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯6.硝酸脂CCB◇慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)按心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)控制危險(xiǎn)因素ACEIⅡ級(jí)ACEI利尿劑βRB用或不用地高辛ⅢACEI利尿劑βRB地高辛ⅣACEI利尿劑地高辛螺內(nèi)酯穩(wěn)定后慎用βRB☆(四)舒張性心衰的治療1.βRB2.CCB3.ACEI4.硝酸鹽或利尿劑5.在無(wú)收縮功能障礙的情況下禁用洋地黃(五)頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療潛在誘因風(fēng)濕甲亢HF起搏器移植▲第二節(jié)急性左心衰【病因病機(jī)】心排量急劇降低肺靜脈壓升高肺水腫1.AMI乳頭肌

7、斷裂2.瓣膜穿孔腱索斷裂3.快速嚴(yán)重緩慢心律失?！九R床表現(xiàn)】1.突發(fā)呼吸困難端坐呼吸咳粉紅色泡沫狀痰煩躁2.兩肺滿布濕性啰音哮鳴音奔馬律【診斷鑒別診斷】【治療】1.坐位雙腿下垂2.吸氧高流量面罩消泡劑(50%酒精)無(wú)創(chuàng)呼吸3.快速利尿速尿40mgiv4.血管擴(kuò)張劑(1)硝普納50mg+500mlivdrip6~8d/min測(cè)血壓(2)利其?。ǚ油桌鳎?0~40mg+250mlivdrip6~8d/min測(cè)血壓(3)硝酸甘油5~10mg+100~250mlivdrip監(jiān)測(cè)血壓5.西地蘭0.4mg+20mliv6.氨茶堿

8、0.25+40mliv7.嗎啡5~10mgiv慢8.機(jī)械輔助IABP第二章心律失?！拘呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖】沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支普氏纖維【心律失常的分類】一、沖動(dòng)形成異常(一)竇性心律失常過(guò)速過(guò)緩不齊停搏(二)異位心率1.被動(dòng)異位心率逸搏心律2.主動(dòng)性異位心率早搏過(guò)速撲動(dòng)顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.生理