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1、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出院小結(jié)姓名:高淑琴病房：腎內(nèi)科門診住院號：715546姓名：高淑琴入院日期：2015年10月10日性別：女出院日期：2015年10月24日年齡：86歲住院天數(shù)：15天入院情況：因“尿毒癥中期，驚厥，少尿，嗜睡，高滲尿，腎衰竭，食欲減退，抽搐”入院，入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查全因腎衰竭轉(zhuǎn)入我院門診，予以透析抗腎衰竭治療，肌酐PPD示。7*8mm，血結(jié)抗體陰性，腎菌三份陰性，血止后查腎CT示坐上腎斑影，考慮腎結(jié)核可能，于2012-06-05予診斷腎衰竭治療至今。患者一周前受涼后出現(xiàn)左腰背部有隱痛，排尿時尿痛明顯，其他部位無放射痛
2、，并出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫在37.2-38度，復(fù)查深部CT病灶無明顯吸收，并出現(xiàn)左側(cè)腎腔積液，為進(jìn)一步治療收入院。查體：1.患者為老年女性。2.患者緣于4月前反復(fù)感冒后，出現(xiàn)雙眼瞼水腫伴發(fā)熱，體溫不詳，無腰酸腰痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，測血壓140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小時尿蛋白定量3.6g/24h,腎臟彩超示：右腎長88cm，左腎84cm,診斷為“慢性腎小球腎炎，腎功能不全，尿毒癥期，腎性高血壓”。轉(zhuǎn)診至大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，給予對癥藥物治療（具體藥物不詳）結(jié)
3、合血液透析對癥治療，治療效果不佳，后轉(zhuǎn)往大連市醫(yī)大附屬醫(yī)院，查血肌酐為1020um/L，給予激素及降壓治療，每三天一次透析，住院期間，癥狀好轉(zhuǎn)，25天前復(fù)查血肌酐為620um/，患者自動出院。出院后于當(dāng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診規(guī)律透析及糾正貧血、補鈣等對癥治療，復(fù)查血毒素升高?；颊哂?5天前出現(xiàn)胸悶不能平臥，偶有咳嗽，無咯血，并伴有雙下肢輕度水腫，為求進(jìn)一步治療而來我院就診。門診以“慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全、尿毒癥期，”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，精神、飲食、睡眠差，小便200-300ml。查體：體溫36.9℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓
4、100/80mmHg，發(fā)育正常，體型適中，神志清楚，查體合作，口唇無發(fā)紺，眼瞼輕度水腫，甲狀腺不大，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音，心界擴大，心率80次/分，心律不齊，呈奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢中度浮腫，予以急查電解質(zhì)K6.13mmol/L，HGb84g/L,BUN CREAUA 3第1頁大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出院小結(jié)姓名:高淑琴病房：腎內(nèi)科門診住院號：7155461.處置予以急行血液透析治療，癥狀好轉(zhuǎn)。第二天查房時患者仍有咳嗽、咳痰不能平臥，予以強心、利尿、擴血管藥物治療，隔日一次透析，復(fù)查電解質(zhì)K正常，胸部正位片示:心界擴大
5、，肺部淤血，肺部感染。心臟彩超：左心擴大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包積液?；颊哂诮袢胀肝鲞^程中出現(xiàn)心律不齊，奔馬律，當(dāng)時患者神清、精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音入院診斷：1.尿毒癥2.腎腔積液診斷經(jīng)過：患者老年女性，予血液透析治療。血常規(guī)正常，糞，尿，腹部B超，血腫瘤標(biāo)志物，生化全套正常。血沉及C反應(yīng)蛋白高于正常，符合結(jié)核特征。尿檢（+--）尿普通菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)陰性。進(jìn)行腎部CT定位穿刺兩次，共抽取積液260ml腎水檢測為滲出液，患者腎水已基本吸收，患者要求出院，向其說明腎水反復(fù)可能以及藥物過敏副作用可能。出院情況：好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱胃寒，惡心嘔
6、吐，胸悶胸痛等癥狀，無咯血咳痰，睡眠好，大小便正常。3第1頁大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出院小結(jié)姓名:高淑琴病房：腎內(nèi)科門診住院號：715546出院醫(yī)囑：1.注意休息，加強營養(yǎng)，勿受涼，避疲勞2.規(guī)律服藥早午晚尿毒清顆粒（0.15g/片）2片2片腎源清膠囊1片左氧氟沙星（0.1g/片）2片2片2片左卡尼丁2片2片.尿毒清顆粒1袋賴諾普利1片1片3.如有癥狀加重呼吸科及時就診。記錄者：趙亞東/李洪敏3第1頁
