承裝承修承試申請資料

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1、編號：承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請資料承修類三級單位名稱：填表時間：二0一四年九月二十二日說明1．本申請表為申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（以下簡稱“許可證”）、申請許可證許可事項變更或者許可證有效期屆滿申請延續(xù)時使用。（1）申請許可證，是指申請人向電力監(jiān)管機構(gòu)申請取得許可證。申請人可同時申請承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。申請多項類別時，每一類別應(yīng)分別填報一份申請材料。（2）許可證許可事項變更，是指申請人已取得電力監(jiān)管機構(gòu)頒發(fā)的許可證，向原許可機關(guān)申請變更許可證類別或者許可證等級。申請人可同時申請變

2、更承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。申請變更多項業(yè)務(wù)類別、等級的，每一類別、等級應(yīng)分別填報一份申請材料。（3）許可證延續(xù)，是指申請人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前，向原許可機關(guān)申請許可證有效期延續(xù)。如果原許可證中載明的許可證類別包含承裝、承修、承試三個類別中的多項，每一類別應(yīng)分別填報一份申請材料。2．申請人必須具有法人資格，不具備法人資格的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級法人單位提出申請。3．申請人填寫電子格式申請表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一

3、律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請表中帶有“□”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“□”內(nèi)劃“√”即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時，如內(nèi)容較多請按格式要求自行附頁。4.申請人填寫電子格式申請表后打印，打印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型。5．申請人除填寫申請表外，還需要提供申請表第十三項所列附件。需要復(fù)印的附件材料，復(fù)印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達(dá)到完整、清晰，能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6．申請表各份附件獨立裝訂，分別標(biāo)注頁碼。裝訂要求左排豎裝，

4、裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋法人公章。法定代表人聲明本人身份證號碼19鄭重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表》及所有附件）內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道提交虛假的聲明與申請材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑纳暾埐牧先缬刑摷伲締挝辉附邮茈娏ΡO(jiān)管機構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）年月日一、申請人基本情況單位名稱單位類型有限責(zé)任公司法人

5、執(zhí)照（證書）編號8注冊資本（開辦資金）元凈資產(chǎn)3萬元住所通訊地址及郵編郵編：組織機構(gòu)代碼7電話傳真電子郵箱申請性質(zhì)申請；許可事項變更；延續(xù)合并后申請分立后申請許可證送達(dá)方式郵寄；自取申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的類別和等級本單位申請承修類三級承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（公章）二0一四年九月二十二日二、技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷表姓名性別男出生年月1958.12相片學(xué)歷大專畢業(yè)院校洛陽工學(xué)院專業(yè)電氣參加工作時間1995年3月2日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限2005年11月20日工作年限10年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職務(wù)

6、：電力技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱：工程師職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間證書編號：C059080發(fā)證機關(guān)：新鄉(xiāng)市人民政府發(fā)證時間：2010.04.09主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話1995.3至2005.10河南省有限公司五公司施工隊長華任：1360992005.11至今河南限公司工程部經(jīng)理常000三、技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：15其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：8中級以上職稱人數(shù)12初級職稱人數(shù)/技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細(xì)序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(技術(shù)等級)職稱(技術(shù)等級)確認(rèn)單

7、位、證件編號123456789101112131415四、安全負(fù)責(zé)人簡歷表姓名性別男出生年月1956.2.6相片學(xué)歷大專畢業(yè)院校洛陽工學(xué)院專業(yè)電氣參加工作時間1995年3月20日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限2005年11月24日工作年限10年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱安全部長、高級工程師職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間證書編號：20051969發(fā)證機關(guān)：河南省民營科技促進(jìn)會發(fā)證時間：2005.3.16主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話1995.3至2005.102005.11至今安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)

8、經(jīng)歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位2011.1.13-2011.1.17安全生產(chǎn)法律法律安全生產(chǎn)技術(shù)安全生產(chǎn)管理知識電力安全生產(chǎn)技術(shù)案例分析及安全展示生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員、河南省電力公司培訓(xùn)中心五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：3專職人數(shù)3兼職人數(shù)/安全監(jiān)督人員明細(xì)序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或