《高血壓與腎臟疾病》PPT課件

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1、高血壓與腎臟疾病西安交大第一醫(yī)院腎內科馮學亮高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導致靶器官腎臟損傷：腎實質疾病也能通過各種機制(容積、阻力)導致高血壓：良性高血壓良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動脈性腎硬化癥腎實質性高血壓腎實質性高血壓又能通過下列機制進一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán)—兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化高血壓與腎臟的相互作用導致腎小球前小動脈硬化，腎小球缺血導致腎小球內高壓、高灌注、高濾過良性小動脈性腎硬化癥(BANS)概念由良性高血壓導致的腎血管及腎實質疾病即為良性小動脈性腎硬化癥（

2、benignarteriolarnephrosclerosis,BANS）發(fā)病率歐美國家的終末腎衰竭病人中，約25%為BANS，是僅次于糖尿病的第二位疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加BANS的病理表現(xiàn)腎臟小動脈病變—高血壓約5～10年出現(xiàn)入球小動脈壁玻璃樣變小葉間動脈及弓狀動脈壁肌內膜肥厚血管腔狹窄，供血減少腎小球缺血皺縮、硬化+代償肥大腎小管變性、萎縮+代償肥大腎間質纖維化BANS的病理表現(xiàn)腎實質病變腎臟外觀呈細顆粒狀的萎縮腎BANS的臨床表現(xiàn)較長期（10~15年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早：夜尿多，尿滲透壓及

3、比重低尿化驗輕度異常：輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型晚期出現(xiàn)腎小球功能減退：CCr?,SCr?常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化及高血壓心、腦并發(fā)癥預防BANS發(fā)生的措施血壓正常編高者（135/85mmHg）——高2倍高血壓III級（180~209/110~119mmHg）或高血壓IV級（>210/120mmHg）——高12倍血壓多高就應開始治療？與血壓正常者（120/80mmHg）比較發(fā)生終末腎衰危險性（MRFIT,1992）從血壓正常偏高者起即應進行降血壓治療平均動脈壓應降達100mmHg以下,收縮壓應降達140mmH

4、g以下對易發(fā)病人群(糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥)血壓需降得更低預防BANS發(fā)生的措施血壓應該降低到什么程度？應該選取用什么樣的降壓藥?—能夠減低血管阻力的降壓藥CCB、ACEI、AT1RA、?受體阻滯劑、?受體阻滯劑均減低血管阻力噻嗪類利尿藥具雙向作用預防BANS發(fā)生的措施BANS發(fā)生后的治療可參考腎實質性高血壓的治療方案進行治療（詳見后余）惡性小動脈性腎硬化癥(MANS）概念血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈III級（出血、滲出）或IV級（視神經(jīng)乳頭水腫）病變，即為惡性高血壓由惡性高血壓導致我腎血

5、管及腎實質疾病即為惡性小動脈性腎硬化癥（malignantarteriolarnephroselerosis,MANS）多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎上，發(fā)生率約為1%~4%，但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者約63%~90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANS發(fā)病率惡性小動脈性腎硬化癥(MANS）MANS的病理表現(xiàn)入球小動脈至弓狀動脈血管壁纖維素樣壞死小葉間動脈、弓狀動脈肌內膜增厚（洋蔥皮樣斷面）腎臟小動脈病變類似病變亦可發(fā)生于體內其它臟器中部分腎小球節(jié)段性纖維素壞死、小血栓及新月體形成部分腎小球缺

6、血性皺縮迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化MANS的病理表現(xiàn)腎實質病變腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎血壓急劇升高，舒張壓>130mmHg眼底出血、滲出（III期）及視神經(jīng)乳頭水腫（IV期）出現(xiàn)嚴重心、腦損害血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高MANS的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）血細胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆粒管型及紅細胞管型等）腎功能迅速壞轉，常呈少尿性急性腎衰MANS的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因預防MANS發(fā)生

7、的措施積極治療良性高血壓、以免病情惡化，繼發(fā)惡性高血壓惡性高血壓一旦發(fā)生，即應積極降壓，以期減少惡性小動脈性腎硬化癥發(fā)生惡性高血壓的治療血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾?及?受體阻斷劑：柳胺芐心定血管緊張素轉換酶抑制劑：依拉普利，洛汀新先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護靶器官頭2~3小時使MAP下降25%，或DBp下降達100~110mmHg，12~36小時內DBp逐步下降90mmHg當腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時，應加服利尿劑協(xié)助降壓惡性高血壓的治療以后逐步必變口服降壓藥，其中?受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效

8、控制血壓可多種藥配伍利尿藥：GFR<25ml/min時，不宜用保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥，袢利尿劑應加量降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應相應減藥量惡性高血壓的治療腎臟受損時，要根據(jù)腎臟功能狀態(tài)調節(jié)藥物針對MANS的處理積極治療惡性高血壓即有可能減少MANS發(fā)生或減輕其病情當MANS病人已發(fā)生腎衰竭時，即應按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時應予相應補充腎實質性高血壓