何平兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)

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1、1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心何平兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)perniciousplacentaprevia2兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)定義既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入——1993年Chattopadhyay等首先提出3病因（Etiology）目前尚不清楚不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤(pán)伴植入4流行病學(xué)特征1993年Chattopadhyay等首次報(bào)道瘢痕子宮患者前置胎盤(pán)發(fā)生率增加了5倍一

2、次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例59.2%在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤(pán)的患者中有38.2%并發(fā)胎盤(pán)植入，前置胎盤(pán)伴植入患者圍生期子宮切除率高達(dá)66%胎盤(pán)植入發(fā)生率為1:2500(2002年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì))2006年胎盤(pán)植入發(fā)生率為1:210(2008年Stafford)5分型A:Marginalplacentaprevia.B:Partialplacentaprevia.C:Completeplacentaprevia.Marginalplacentaprevia:Th

3、eplacentaisimplantedatthemarginoftheinternalcervicalos,within2cm.Iftheplacentaisseentobemorethan2cmfromtheinternalos,therateofantepartumorintrapartumhemorrhageisnotincreased.6臨床特點(diǎn)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！影像學(xué)證據(jù)：胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與

4、前置胎盤(pán)類(lèi)型相關(guān)中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期若無(wú)異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入7胎盤(pán)植入分類(lèi)按植入的面積分完全性和部分性胎盤(pán)植入根據(jù)絨毛植入的深淺分3種:侵入性胎盤(pán)（placentaaccreta）:胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無(wú)蛻膜組織相隔植入性胎盤(pán)（placentaincreta）:胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層深層穿透性胎盤(pán)（placentapercreta）:胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時(shí)甚至穿透漿膜至腹腔8910Cesareanhysterectomyspecimenswithplacentapercreta.Totalp

5、lacentapreviawithpercretainvolvingtheloweruterinesegmentandcervicalcanal.Blackarrowsshowtheinvadinglineoftheplacentathroughthemyometrium11影像學(xué)檢查超聲檢查黑白超聲彩色多普勒超聲三維多普勒超聲既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕20周時(shí)如果胎盤(pán)位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密超聲隨訪(fǎng)注意識(shí)別是否存在胎盤(pán)植入于子宮瘢痕處磁共振成像(MRI)12超聲特征黑白超聲表現(xiàn):胎盤(pán)后低回聲區(qū)消失胎盤(pán)后低回聲區(qū)不規(guī)則膀胱壁

6、與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線(xiàn)變薄、中斷。局部團(tuán)塊突向膀胱胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無(wú)回聲區(qū)13超聲特征彩色多普勒超聲為:廣泛性或者局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流收縮期峰值血流速度(peaksystolicvelocity，PSV)＞15cm/s的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張1415超聲特征胎盤(pán)植入三維多普勒超聲表現(xiàn):正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀胎盤(pán)部位血管豐富側(cè)面觀胎盤(pán)小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值則達(dá)100%

7、局限性:不能明確胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程度16磁共振成像檢查特征性表現(xiàn):為子宮輪廓凸出、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)強(qiáng)度、T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶MRI診斷前置胎盤(pán)敏感度為88%，特異度為100%對(duì)于懷疑胎盤(pán)植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用MRI診斷17磁共振成像檢查18對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤(pán)伴植入MRI檢查可能具有一定優(yōu)勢(shì)MRI對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、能夠明確胎盤(pán)與子宮的關(guān)系，但是尚無(wú)確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查19生物化學(xué)檢查檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查推測(cè)：胎盤(pán)植入患者

8、存在胎盤(pán)子宮界面的異常從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清AFP明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤(pán)植入該方法簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段20處理需要產(chǎn)科、影像檢驗(yàn)、血庫(kù)、ICU等多學(xué)科協(xié)作遵循個(gè)體化原則根據(jù)患者陰道流血量、有