香港圣公會麥理浩夫人中心

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1、SA14（生效日期︰2.7.2008）(修訂日期：26.6.2008）香港聖公會麥理浩夫人中心義工服務(wù)申請表格請?zhí)钔滓韵律暾埍砀?，閱覽本頁背後之個人資料使用同意書及簽回義工服務(wù)私隱和保密聲明同意書，之後交回本機(jī)構(gòu)總部(地址：葵涌和宜合道22號)地下詢問處或相關(guān)部門?！続】個人資料姓名：(中文正楷)_____________(英文正楷)___________________________(身份證號碼)______________出生日期：________年_____月_____日性別：男／女興趣／專長：_________________

2、________電話號碼：_______________________________手提／傳呼機(jī)：_________________________________地址　　：________________________________________________________________________________電郵地址：________________________________________職業(yè)　?。篲__________________________學(xué)生(就讀學(xué)校)：________________

3、__________________年級/最高學(xué)歷：_______________________義工服務(wù)經(jīng)驗(yàn)及期望：______________________________________________________________________【B】期望參與之義務(wù)工作性質(zhì)(按1,2,3……..排優(yōu)先次序)（?。┪臅瓕懀ā。┕φn輔導(dǎo)（?。┘文耆A會（　）福音工作（?。┎邉澔顒樱ā。┚S持秩序（　）活動場務(wù)（?。┗I款活動（　）問卷調(diào)查（?。﹦?chuàng)作／編輯（?。┳o(hù)送（?。┟绖冢ā。┙】禉z查（?。┬麄鳎ā。┲г毠埽ㄈ缃铀?、茶點(diǎn)、遊戲等

4、）（　）探訪社區(qū)有需要人士（?。╇娔X打字／資料輸入（?。W(xué)趣技能小組教練（請?jiān)]明）（?。┥鐓^(qū)教育、家庭及個人成長教育及生命教育推廣（　）其他〔請?jiān)]明〕_____________________________________________________________________【C】期望服務(wù)對象(可選取多於一個)()60歲或以上人士及體弱長者()一般家庭()青少年()幼兒()兒童()社區(qū)人士()特殊需要家庭及其成員：單親家庭、新來港人士()少數(shù)族裔兒童、青少年或家庭()其他【請?jiān)]明】______________________

5、______________________________________________【D】通?？蓞⑴c服務(wù)之時間(*請?jiān)谶m當(dāng)□內(nèi)P)逢星期______________________________時間□早□午□晚□日期時間待定【E】選擇服務(wù)所屬單位之分區(qū)位置(按1,2,3……..排優(yōu)先次序)()葵涌和宜合道22號地下()荃灣老圍村公立學(xué)校()青衣青衣邨社區(qū)會堂()青衣綜合服務(wù)中心【F】本人□同意/□不同意*各服務(wù)單位聯(lián)絡(luò)本人參與服務(wù)。申請人簽名：_____________________________填表日期：________

6、_____________________【備註︰以上資料只用作聯(lián)絡(luò)義工之用】機(jī)構(gòu)專用申請批核結(jié)果申請人已經(jīng)被接受成為機(jī)構(gòu)登記義工？¨是，登記入＿＿＿＿＿部門?！в桑撸撸撸撸唛_始，義工／義工冊編號＿＿＿＿＿＿＿＿¨否，因﹝*個人興趣技能不合／*期望不合／*時間不合／＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿負(fù)責(zé)同工姓名＿＿＿＿＿＿＿＿　簽署＿＿＿＿＿＿＿　部門＿＿＿＿＿＿　日期_________＿香港聖公會麥理浩夫人中心個人資料使用同意書1.本人完全明白及同意香港聖公會麥理浩夫人中心收集本人個人資料目的，是基於本人向機(jī)構(gòu)申請服務(wù)。本人同意這些資料可

7、傳閱予在工作上有需要知道該等資料的職員使用，以協(xié)助本人申請機(jī)構(gòu)的服務(wù)。2.本人明白提供個人資料予機(jī)構(gòu)是自願的。若本人未能提供足夠個人資料，機(jī)構(gòu)可能法處理有關(guān)服務(wù)的申請或提供。如因資料不足而引致服務(wù)提供之延誤，需由本人負(fù)責(zé)。3.本人亦明白需確保所提供之資料為準(zhǔn)確。遇有任何資料改動，本人有責(zé)任儘快通知機(jī)構(gòu)；否則，如因所提供的資料失誤而引致服務(wù)提供之延誤，需由本人負(fù)責(zé)。4.本人並清楚如所申請之服務(wù)涉及使用本人之家人／子女／親屬／朋友的個人資料，本人有責(zé)任取得他們之同意。5.本人知道所提供之個人資料將於服務(wù)終結(jié)後的第3年銷毀。6.除個人資料（私

8、隱）條例特定的轄免範(fàn)圍外，本人知道有權(quán)透過申請，查閱及更正機(jī)構(gòu)所存有關(guān)本人的個人資料。本人明白可聯(lián)絡(luò)香港聖公會麥理浩夫人中心總幹事，地址：新界葵涌和宜合道22號，聯(lián)絡(luò)電話：24235265，作出查詢及申請。