2013病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范摘要

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1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2013年版）基本要求一、病歷幾項(xiàng)記錄格式要求：1、日期記錄格式：2015-9-9或者2015年9月9日2、時(shí)間記錄格式：上午記錄為：8:10，下午記錄為：20:10二、錯(cuò)字修改1、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、沾、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙劃線，并保持原有記錄清晰、可辨，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名（如果上方無(wú)空隙，可以在就近空白處填寫(xiě)）。修改用筆與書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。3、手寫(xiě)及計(jì)

2、算機(jī)打印病歷中，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的要求：每頁(yè)不超過(guò)三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字。具體要求一、首頁(yè)1、年齡。不足一周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足的月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足一個(gè)月的天數(shù)。如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。2、從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)科病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”，新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的體重，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。3

3、、聯(lián)系人關(guān)系填寫(xiě)“1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他”對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說(shuō)明，如：同事。4、實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只算一天。5、首頁(yè)中入院時(shí)間為：患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間。入院記錄等書(shū)寫(xiě)的入院時(shí)間為入科時(shí)間。6、出院診斷。①產(chǎn)科診斷問(wèn)題：有病理情況的先填寫(xiě)病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。②孕婦住院，出院時(shí)的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時(shí)間的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。7、損傷、中毒的外部原因。不能書(shū)寫(xiě)“車(chē)禍、外傷”，應(yīng)該寫(xiě)“意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥

4、”二、入院記錄1、主訴：主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間。一般不超過(guò)20個(gè)字為宜。主訴中時(shí)間統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。2、婚育史：若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。3、月經(jīng)及生育史：生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流術(shù)—存活數(shù)。即：1-0-0-1。并記錄計(jì)劃生育措施。格式如下：4、輔助檢查：如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)及檢查時(shí)間。5、摘要。簡(jiǎn)明、扼要的綜述病史要點(diǎn)、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，提示基本病情，以請(qǐng)示診斷的根據(jù)。