原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌

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1、原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌定義原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，又稱隱性原發(fā)灶的頸部轉(zhuǎn)移癌,是指有病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，而經(jīng)反復(fù)仔細(xì)全面的檢查（體檢、X線、CT、MR、內(nèi)鏡檢查及可疑為原發(fā)灶部位取活檢），仍查不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移癌。概況發(fā)病率：占頭頸部轉(zhuǎn)移癌3％～8％發(fā)病年齡：一般在50多歲病理分型：以鱗癌居多；其次為未分化癌和腺癌；淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不屬于本病的范圍。在治療后的隨診期間發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的占11%~54%始終查不到原發(fā)灶，直到尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢時(shí)查不到原發(fā)灶隨時(shí)間的推移，發(fā)生第二原發(fā)癌的可能性每年增加5%臨床表現(xiàn)頸部腫塊無局部及全身癥狀（有壓迫時(shí)除外）查體：鼻腔、鼻咽、口腔

2、、咽、喉、甲狀腺未見異常常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查（頭頸部CT或MR，氣管鏡，胃或食管鏡檢，頸部B超，EBV-IgA，甲狀腺功能檢查，鼻咽鏡檢等）未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶腫塊活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌尋找原發(fā)灶結(jié)合病理類型和分級，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律?？梢詭椭覀?yōu)閷ふ以l(fā)灶提供線索病理類型及分級頭頸部腫瘤多為鱗癌，韋氏環(huán)區(qū)腫瘤常為未分化癌或淋巴上皮癌。口腔腫瘤以高分化癌為主，下咽癌和喉癌以高－中分化癌較多見。鼻腔和鼻竇腫瘤除鱗癌以外，還常見各種小涎腺腫瘤。轉(zhuǎn)移性腺癌若位于中上頸部，除考慮來源于涎腺、甲狀腺或甲狀旁腺外，還要考慮來源于鎖骨水平以下的原發(fā)病變。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律頸部淋巴結(jié)分區(qū)第I區(qū)（levelI

3、）包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。第II區(qū)（levelII）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，為該肌所覆蓋。第III區(qū)（levelIII）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與II區(qū)同第IV區(qū)（levelIV）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與II區(qū)同。第V區(qū)（levelV）為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨。第VI區(qū)（levelVI）為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，或稱前區(qū)/中央?yún)^(qū),兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上

4、窩。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律頸部轉(zhuǎn)移癌大約80％來源于頭頸部原發(fā)腫瘤，尤其是上、中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多見于頜面部原發(fā)性腫瘤。典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是向同側(cè)頸部引流，但是軟腭、扁桃體、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病變常向雙側(cè)頸部引流。聲帶、鼻竇和中耳淋巴引流很少或無淋巴管網(wǎng)。上頸深后組淋巴結(jié)主要引流口咽、鼻咽病變，而口腔、喉或下咽病變很少有此處轉(zhuǎn)移。口腔癌可轉(zhuǎn)移到I區(qū)淋巴結(jié)。鼻咽、下咽和喉病變極少有I區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸后三角Va區(qū)主要引流鼻咽、口咽和后頭皮的皮膚病變，Vb區(qū)更多引流甲狀腺病變。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見是鼻咽癌，其次是咽壁和軟腭腫瘤。其他區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于聲門下喉、梨狀窩、甲狀腺、上段食管和氣管病

5、變。需要注意的是大約有2％～１０％左右的頸部淋巴結(jié)為跳躍性轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置及其可能存在的原發(fā)灶口底，舌活動(dòng)部，頰粘膜口咽，喉鼻咽喉，下咽、甲狀腺甲狀腺，頸段食管，下咽頭皮，鼻咽，腮腺乳腺、肺、胃、卵巢、前列腺等甲狀腺I區(qū)II區(qū)IIaIIbIII區(qū)IV區(qū)V區(qū)VaVbVI區(qū)可能原發(fā)灶部位頸部分區(qū)PET-CT正電子發(fā)射斷層照相術(shù)（PET）從分子生物水平研究細(xì)胞的糖代謝變化。PET檢查的敏感性高，可以補(bǔ)充CT和MRI檢查不能發(fā)現(xiàn)的全身隱性原發(fā)灶。敏感性88．3％特異性74．9％準(zhǔn)確性78．8％國內(nèi)報(bào)道PET-CT檢出率為44%，假陽性率21%對可疑隱性原發(fā)灶的部位作多點(diǎn)活檢。我國鼻咽癌

6、發(fā)病率高，如果病理為淋巴上皮癌或低分化癌，出現(xiàn)雙頸或頸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鼻咽粘膜粗糙，應(yīng)反復(fù)多次作鼻咽部活檢，爭取得到病理證實(shí)。如果懷疑扁桃體病變，應(yīng)作扁桃體切除手術(shù)。國外有報(bào)道頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌常規(guī)作扁桃體切除術(shù)發(fā)現(xiàn)26％的隱性扁桃體癌治療選擇治療的主要決定因素是臨床分期、組織病理和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置三大因素臨床分期國內(nèi)外普遍采用的Ｎ分期標(biāo)準(zhǔn)：NX：腫瘤不能估計(jì)N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑≤3cmN2a：同側(cè)單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑＞3cm,≤6cmN2b：同側(cè)多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑≤6cmN2c：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞6cm治療原則低分化癌、

7、未分化癌以及早期鱗癌，以放療為主。放療后殘存病灶再次作手術(shù)處理。N2期以上病理分化較好的病變應(yīng)作腫瘤切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加術(shù)后放療。腫瘤侵透包膜或手術(shù)切除不徹底，術(shù)后也應(yīng)補(bǔ)放療。對于轉(zhuǎn)移性腺癌，以手術(shù)治療為主。不能手術(shù)者，先進(jìn)行放療，如果腫瘤明顯縮小，爭取作手術(shù)治療，否則進(jìn)行單純放療。鎖骨上區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，如果病人一般情況較好，應(yīng)爭取局部積極治療。放療照射野全頸部加全咽部野適用于上、中頸部鱗癌、低分化癌或未分化癌。單純頸部照射適用于腺癌，或僅有頰下、頜下或下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；