神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高

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1、第十七章顱內(nèi)壓增高德陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科龍曉東副主任醫(yī)師掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)診斷和治療原則熟悉顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)理、病理生理了解顱內(nèi)壓的解剖生理影響顱內(nèi)壓增高的因素、分類(lèi)及病因顱內(nèi)壓增高的治療學(xué)習(xí)目的要求：如何從無(wú)到有，從生澀到嫻熟，從茫然無(wú)措到得心應(yīng)手的心路歷程。WHATIS?AANS（AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons）神經(jīng)外科是診斷及治療中樞、周?chē)c自主神經(jīng)系統(tǒng)及其支撐結(jié)構(gòu)（顱骨與脊柱）的醫(yī)學(xué)。壓力Pressure？顱內(nèi)壓ICP（intracranialpressure）？顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，也叫腦壓。構(gòu)成顱壓的物質(zhì)

2、基礎(chǔ)顱腔內(nèi)容物正常顱壓成人70-200mmH2O（0.7-2.0Kpa)兒童50-100mmH2O（0.5-1.0Kpa)顱壓的調(diào)節(jié)與代償血壓：收縮期ICP↑舒張期ICP↓呼吸：呼氣時(shí)ICP↑吸氣時(shí)ICP↓體溫：高熱時(shí)ICP↑低溫時(shí)ICP↓腹內(nèi)壓：腹壓高時(shí)ICP↑腹壓低時(shí)ICP↓顱內(nèi)壓允許增加5%，大于5%就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，超過(guò)8%就是嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓。腦脊液是調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的主要因素，機(jī)制就是“滿則溢”，溢出顱腔（另外還有分泌減少）。顱內(nèi)壓持續(xù)升高，調(diào)節(jié)機(jī)制就是：腦脊液→腦血流→腦組織。影響顱內(nèi)壓升高的因素1、內(nèi)容物增多或體積增大2、裝了不該裝的東西3、容器太小影響顱內(nèi)壓升高的因素年齡：老

3、年人，嬰幼兒空間代償大。病變擴(kuò)張的的速度：壓力容積曲線。病變部位：發(fā)生于靜脈引流和腦脊液循環(huán)通路上的病變易于發(fā)生顱內(nèi)壓增高；后顱窩空間小，發(fā)生顱內(nèi)壓升高速度快。伴發(fā)腦水腫程度：惡性病變腦水腫重。全身情況：體溫、水電解質(zhì)紊亂、感染等。壓力容積曲線50040030020010018234567顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓升高的結(jié)果：腦血流量降低，引起腦缺血甚至腦死亡。正常成人血液約以1200ml/min進(jìn)入顱內(nèi)。腦血流量(CBF)=CPP/腦血管阻力CVR腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓MAP-顱內(nèi)壓ICP（壓差越大，腦血流量越高）平均動(dòng)脈壓MAP=(收縮

4、壓+2×舒張壓)/3正常CVR1.5~2.5MMHG正常CPP腦灌注壓70~90mmhg若腦灌注壓＜40mmhg血管失去自我調(diào)節(jié)，腦血流量急劇下降直至零灌注。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果：腦移位及腦疝當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果：腦水腫血管源性腦水腫：腦水腫時(shí)液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見(jiàn)于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期。細(xì)胞毒性腦水腫：腦水腫時(shí)鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒(méi)有血管通透性的改

5、變，常見(jiàn)于腦缺血、腦缺氧的初期。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果：Cushing反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)心率和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢，血壓升高的現(xiàn)象，又稱兩慢一高。Cushing于1900年曾用等滲生理鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果：胃腸道功能功能紊亂及消化道出血嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔。出現(xiàn)的潰瘍又稱為“Cushing潰瘍”這可能與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果：神經(jīng)源性肺水腫呼吸急促，

6、痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過(guò)重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。顱內(nèi)壓升高的類(lèi)型范圍：彌漫性，局灶性病變進(jìn)展速度：急性，亞急性，慢性顱內(nèi)壓升高的類(lèi)型彌漫性顱內(nèi)壓增高原因：顱腔狹小，或腦實(shí)質(zhì)體積增大。多見(jiàn)于彌漫性腦水腫腫脹及先天性的顱腔狹小。顱內(nèi)壓升高的類(lèi)型局灶性顱內(nèi)壓增高原因：顱內(nèi)有局限性擴(kuò)張病變引起。由于壓力差的存在，易于引起結(jié)構(gòu)的移位而發(fā)生腦疝。顱內(nèi)壓升高的類(lèi)型急性顱內(nèi)壓增高原因：急性病變，如高血壓腦出血、急性血腫。顱內(nèi)壓升高的類(lèi)型壓急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展速度較快，但沒(méi)有那

7、么緊急。多見(jiàn)于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及炎癥。顱內(nèi)壓升高的類(lèi)型慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。多見(jiàn)于生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。引起顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲(chóng)病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（三主征）。意識(shí)障礙及生命體征變化：嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷，瞳孔及生命征變化。其他癥狀和體征：淺靜脈怒張等。顱