許昌市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法

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1、許政[2011]64號許昌市人民政府關(guān)于印發(fā)許昌市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知各縣(市、區(qū))人民政府,許昌新區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、東城區(qū)管委會,市人民政府各部門:現(xiàn)將《許昌市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》印發(fā)給你們,請認真貫徹實施。二○一一年七月十八日許昌市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法為進一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險體系,提高參保人員的保障水平,增強基金抗風(fēng)險能力,根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《河南省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(豫政〔2011〕5

2、0號)、《許昌市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)許昌市醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度實施方案的通知》(許政辦〔2011〕49號)等文件精神,制定本實施辦法。一、基本原則統(tǒng)一城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險政策、標(biāo)準(zhǔn),合理均衡保障待遇水平,增強制度的公平性;建立風(fēng)險調(diào)劑金制度,增強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險基金(以下簡稱基金)的抗風(fēng)險能力和互助共濟能力,提高基金使用效率;實行分級管理,強化市、縣兩級的責(zé)任,建立和完善風(fēng)險共擔(dān)機制;統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng),提升經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)能力,方便參保人員就醫(yī)。二、統(tǒng)籌項目市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工生育保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補

3、充保險。三、統(tǒng)籌內(nèi)容(一)建立風(fēng)險調(diào)劑金制度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌采取建立市級風(fēng)險調(diào)劑金的形式。在對基金實行分級管理的基礎(chǔ)上,分別建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工生育保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險市級風(fēng)險調(diào)劑金。1.調(diào)劑金的籌集。市級風(fēng)險調(diào)劑金從市直及各縣(市、區(qū))基金中提取,提取比例按照當(dāng)年實際征收的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(含各級財政補助部分)、職工生育保險費和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險費的10%確定。提取比例可由市人力資源和社會保障局商市財政局根據(jù)調(diào)劑金運行情況適時調(diào)整。2.調(diào)劑金的使用。市直和各縣(市、區(qū))要按照規(guī)定范圍使

4、用基金。市級調(diào)劑金在市直及各縣(市、區(qū))當(dāng)期基金支付不足、使用累計結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過市直及各縣(市、區(qū))各自上繳調(diào)劑金累計結(jié)余的2倍,經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補基金缺口的,由同級財政給予補貼。3.調(diào)劑金的管理。市級風(fēng)險調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理,實行分別列帳、單獨核算。市級風(fēng)險調(diào)劑金具體使用管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。4.完善市、縣兩級基金風(fēng)險共擔(dān)機制。各縣(市、區(qū))政府要進一步增強社會保險責(zé)任,積極采取有效措施,確保完成市下達的年度擴面征繳任務(wù),凡未完成擴面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的,市級風(fēng)險調(diào)劑金不予調(diào)劑,由當(dāng)?shù)卣撠?zé)解決

5、。(二)統(tǒng)一政策、標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險繳費基數(shù)、繳費比例,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費及財政補助標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例,基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理,城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險管理,重癥慢性病管理等統(tǒng)一執(zhí)行許昌市規(guī)定。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一按照《許昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。職工參保后應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費,參保職工個人達到法定退休年齡時,累計繳費(含視同繳費年限)男職工滿30年、女職工滿25年(國家或省、市有新規(guī)定的按

6、照新規(guī)定執(zhí)行)的,退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費,按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇;未達到規(guī)定繳費年限的,應(yīng)繳費至規(guī)定繳費年限。參保職工從當(dāng)?shù)貙嵤┏擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之日起連續(xù)繳費的,其在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施前國家認可的工齡可計算為視同繳費年限。靈活就業(yè)人員統(tǒng)一按照《許昌市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一按照《許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《許昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》執(zhí)行。3.職工生育保險統(tǒng)一按照《許昌市職工生育保險實施細則》執(zhí)行。4.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險統(tǒng)一按照《許昌市

7、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險試行辦法》執(zhí)行。財政全供單位的職工醫(yī)療保險費和生育保險費單位繳費部分,由同級財政按照規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)列入預(yù)算,按時撥付到用人單位,由用人單位按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納。(三)統(tǒng)一經(jīng)辦模式城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診及費用結(jié)算、重癥慢性病管理、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、流動人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理等統(tǒng)一執(zhí)行許昌市相關(guān)規(guī)定。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險實行市級統(tǒng)籌后,