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《艾滋病合并結(jié)核診療進(jìn)展》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、艾滋病合并結(jié)核的診療進(jìn)展黔東南州人民醫(yī)院傳染病院秦大為概述人體感染結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）后可表現(xiàn)為潛伏結(jié)核感染（Latenttuberculosisinfection，LTBI）和結(jié)核?。∕TBdisease）兩種情況HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HIV感染者LTBI進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較HIV陰性者顯著增加（HIV感染者LTBI每年進(jìn)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高3-12倍）結(jié)核病是HIV感染者最為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染之一，是HIV感染疾病進(jìn)展的重要影響因素，也是艾滋病患者（包括已接受
2、抗病毒治療的患者）死亡的重要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，2015年35%的艾滋病死亡是由于結(jié)核病所致HIV/MTB合并感染的診斷相對(duì)更為困難：臨床表現(xiàn)不典型，合并多種其他機(jī)會(huì)感染使病情更復(fù)雜，肺外結(jié)核病相對(duì)更為常見(jiàn)HIV/MTB合并感染的治療涉及到抗結(jié)核和抗HIV治療兩個(gè)方面，藥物不良反應(yīng)、服藥依從性、藥物間相互作用等均會(huì)影響治療效果，HIV感染者結(jié)核病治療成功率也相對(duì)較低潛伏結(jié)核感染的診治LTBI的概念LTBI的篩查方法LTBI的篩查策略LTBI的干預(yù)LTBI的概念潛伏結(jié)核感染指的是機(jī)體對(duì)MTB抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)的免疫應(yīng)答但無(wú)
3、明顯活動(dòng)性結(jié)核病表現(xiàn)的一種狀態(tài)感染者無(wú)明顯不適，沒(méi)有結(jié)核病任何癥狀和體征，痰等各種標(biāo)本抗酸染色和培養(yǎng)均為陰性，影像學(xué)檢查正常LTBI不具傳染性，但機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變后可進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病HIV陰性健康人群中，LTBI終生進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5%-10%，且多發(fā)生在感染后的18個(gè)月內(nèi)；在HIV感染者中，LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HIV陰性者，其風(fēng)險(xiǎn)為每年7%-10%LTBI的篩查方法臨床實(shí)踐中用于LTBI篩查的手段主要有：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（mantouxtuberculinskintest,TST）、γ-干擾素釋放試
4、驗(yàn)（interferon-γreleaseassays，IGRA）TST檢測(cè)無(wú)法區(qū)分MTB感染和卡介苗（BCG）接種，在免疫缺陷人群中的敏感性較低IGRA檢測(cè)LTBI的特異性高于TST，且不受BCG接種以及非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染的影響相對(duì)于TST而言，IGRA檢測(cè)的敏感性受免疫缺陷的影響要小在我國(guó)臨床應(yīng)用較為多見(jiàn)的IGRA的方法是T-SPOT.TB結(jié)核感染特異性T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)(Tcellspottestoftuberculosisinfection,T-SPOT.TB)是利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)結(jié)核感染者體內(nèi)的特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞來(lái)診斷
5、結(jié)核病的一種新的實(shí)驗(yàn)技術(shù)1996年Mahairas等研究發(fā)現(xiàn)在致病性結(jié)核分枝桿菌中存在一段特殊的基因序列，即“RD1”基因序列，該基因序列在所有卡介苗菌株和大部分非結(jié)核分枝桿菌中表達(dá)缺失RD1基因序列編碼兩種蛋白：早期分泌抗原靶6KD(EAST-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10KD(CFP-10)人體感染結(jié)核分枝桿菌后，這兩種蛋白作為抗原能夠刺激機(jī)體細(xì)胞免疫，產(chǎn)生特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這種細(xì)胞具有“記憶功能”，當(dāng)再次受到結(jié)核分枝桿菌刺激時(shí)會(huì)釋放特異性細(xì)胞因子γ-干擾素（IFN-γ）陽(yáng)性結(jié)果表明患者體內(nèi)存在結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，提示患者存在結(jié)核菌感
6、染。若出現(xiàn)以下情況將不能排除假陽(yáng)性結(jié)果可能①堪薩斯、蘇式、戈登或海分枝桿菌感染可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果②結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(TST)亦能造成假陽(yáng)性結(jié)果，故需在TST實(shí)驗(yàn)前或?qū)嶒?yàn)后3天內(nèi)抽取血標(biāo)本陰性結(jié)果不能完全排除暴露或感染結(jié)核菌的可能性，僅表明患者體內(nèi)未檢測(cè)到結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，若出現(xiàn)以下情況，將不能排除結(jié)核菌感染可能①因感染階段不同（如檢測(cè)標(biāo)本在細(xì)胞免疫發(fā)生之前取得）引起的假陰性結(jié)果②患者存在免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者及嬰幼兒等③其他免疫學(xué)、實(shí)驗(yàn)非正常操作的差異鑒于我國(guó)BCG接種較為普遍以及結(jié)核病的流行狀況，目前推薦IGR
7、A作為篩查L(zhǎng)TBI的主要方法對(duì)于基層醫(yī)院由于檢測(cè)條件有限，IGRA難以開(kāi)展，則TST也可考慮用于LTBI的篩查考慮到HIV感染者LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高這一事實(shí)，IGRA和TST檢測(cè)陽(yáng)性均應(yīng)看作是MTB感染的有力證據(jù)，并應(yīng)注意排除活動(dòng)性結(jié)核病的可能LTBI的篩查策略我國(guó)為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，為了降低HIV感染者中活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率，HIV感染者中LTBI的篩查極為重要進(jìn)行LTBI篩查檢測(cè)前應(yīng)詢問(wèn)患者是否有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)推薦使用IGRA（首選）和TST（IGRA不可獲得或無(wú)法進(jìn)行時(shí)可選擇）進(jìn)行篩查，陽(yáng)性者考慮為L(zhǎng)TBI，在啟
8、動(dòng)LTBI干預(yù)治療前，需進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查以排除活動(dòng)性結(jié)核病可能HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下:所有新確診的HIV感染者均應(yīng)進(jìn)行LTBI篩查嚴(yán)重免疫抑制的HIV感染者（CD4+T淋巴
