尿毒癥的診斷與治療

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1、尿毒癥的診斷與治療【摘要】尿毒癥是腎功能衰竭的終末期，它已成為危害人類健康的重要疾病之一。該病還會引起一系列的并發(fā)癥，如尿毒癥腦病、尿毒癥性支氣管炎、肺鈣化、尿毒癥性心包炎等，這些并發(fā)癥對人類健康危害極大，會增加人類死亡的概率。因此，對尿毒癥的治療或控制非常重要。通過尿毒癥的臨床表現(xiàn)和腎功能檢查、影像學(xué)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)等的檢查來診斷尿毒癥，然后利用藥物治療、飲食治療和替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）來治療尿毒癥?！娟P(guān)鍵詞】尿毒癥；診斷；治療尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時，由于代謝物蓄積和水、電

2、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀?！?】1診斷要點1．1臨床表現(xiàn)【2】1．1．1胃腸道癥狀食欲不振，腹部不適；惡心、嘔吐；口中有尿素味；胃黏膜炎癥及潰瘍，甚至可出現(xiàn)消化道出血。1．1．2精神及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)疲乏、頭暈、記憶減退、失眠、四肢發(fā)麻；可出現(xiàn)尿毒癥腦病，表現(xiàn)為嗜睡、抽搐、昏迷等。1．1．3心血管系統(tǒng)表現(xiàn)血壓高及左心室肥大擴張；心肌損傷；心力衰竭；尿毒癥性心包炎。1．1．4造血系統(tǒng)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為貧血，紅細胞生成素分泌下降；紅細胞壽命縮短；鐵及葉酸的缺乏；出血：如皮下瘀斑、鼻

3、出血、牙齦出血及至消化道出血等的細胞正?；驕p少。血小板數(shù)目正?；蚱?，功能低下。1．1．5呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒時呼吸深長，液體過多可引起肺水腫。肺活量和動脈血氧含量降低。1．1．6皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢；患者面部膚色較深且萎黃，有輕度浮腫感。1．1．7代謝性酸中毒可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長、嚴(yán)重者可昏迷、心力衰竭或血壓下降。1．1．8水、電解質(zhì)失衡出現(xiàn)低鈉血癥、低鈣和高磷血癥、高鎂血癥、高鉀或低鉀血癥、水腫和體腔積液。1．1．9感染由于營養(yǎng)不良和免疫功能低下易招致感染（肺炎、泌尿系感染、結(jié)核等）1．1．10腎性骨

4、病因低鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和鋁負荷過重所致。1．2主要檢查1．2．1腎功能檢查表現(xiàn)為血清肌酐和尿素明顯升高。腎功能衰竭期（尿毒癥前期）：血肌酐（Scr）451～707umol/L，5.1～7.9mg/dl；肌酐清除率（Ccr）10～20ml/min。尿毒癥期：血肌酐(Scr)≥707umol/L,≥8.0mg/dl;肌酐清除率（Ccr）＜10ml/min；當(dāng)Ccr＜5ml/min或Scr＞1062umol/L(即＞12mg/dl)時，可看作是“尿毒癥晚期”【3】1．2．2血常規(guī)表現(xiàn)為血紅蛋白及白細胞比容降低?！?

5、】1．2．3尿常規(guī)表現(xiàn)為蛋白尿和（或）血尿?！?】1．2．4影像學(xué)檢查腎臟B超和CT示雙腎萎縮或皮質(zhì)回聲增強或結(jié)構(gòu)紊亂?！?】1．2．5病理性蛋白尿的判斷【5】表1正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)項目正常值微量白蛋白尿臨床蛋白尿或臨床白蛋白尿尿蛋白半定量＜30mg/dl＞30mg/dl24小時蛋白定量＜300mg/24h＞300mg/24hURE/Ucr＜200mg/g＞200mg/g尿白蛋白定量＜300mg/24h30～300mg/24h＞300mg/24hUAE/Ucr＜17mg/g（男）17～250mg/g（男

6、）＞250mg/g（男）＜25mg/g（女）25～355mg/g（女）＞355mg/g（女）2治療2．1一般治療2．1．1飲食治療盡量避免攝入含植物蛋白較高的食物，盡可能進食高生物價值的優(yōu)質(zhì)蛋白。其攝入量應(yīng)根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整，GFR為10～20ml/min時，予以低蛋白飲食（LPP），蛋白量0.6（㎏．d）,可基本滿足生理需要，并能減輕尿毒癥癥狀，延緩腎功能不全的進展。GFR＜5ml/min者，蛋白量應(yīng)控制在20g/d左右?！?】尿毒癥的飲食治療具體概括為以下幾點內(nèi)容：①合理的低蛋白飲食；②充分的熱量攝入；③必須氨基

7、酸、a-酮酸的合理攝入；④各種營養(yǎng)素攝入的綜合平衡和某些特殊營養(yǎng)素（如鐵、鋅等微量元素，L-肉堿等）的額外補充；⑤改善食欲，以保證營養(yǎng)素的足量攝入；⑥改善機體內(nèi)環(huán)境，糾正各種營養(yǎng)素的代謝基本正常，或恢復(fù)正常。【3】2．1．2應(yīng)多休息，避免體力勞動和時間過長的鍛煉。2．2藥物治療【3】2．2．1糾正代謝性中毒代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3），必要時靜脈輸入。也可根據(jù)患者情況同時口服或注射呋喃丙胺酸，以增加尿量，防止鈉潴留。2．2．2水鈉潴留的防治為防止出現(xiàn)水鈉潴留，需釋放限制鈉攝入量，一般NaCl攝

8、入量應(yīng)不超過6～8g/d，又明顯水腫，高血壓患者，鈉攝入量為2～3g/d（NaCl攝入量5～7g/d），個別嚴(yán)重病例可限制為1～2g/d（NaCl2.5～5g）。2．2．3高鉀血癥的防治首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。在限制鉀攝入的同時，還必須注意及時糾正酸中毒，以防止細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移；部分病人可適當(dāng)應(yīng)用利尿藥（呋噻米，布美他尼