《肝臟疾病田彥璋》ppt課件

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1、肝臟疾病山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科郭建昇解剖生理概要一、肝臟的位置、形態(tài)肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，重約1200~1500g。肝大部位于右上腹，隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達左上腹。呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。二、肝臟的韌帶肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。三、肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進入肝實質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門。第二肝門：三條肝靜脈在肝

2、后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。第三肝門：肝后方有肝短靜脈進入下腔靜脈，此處稱第三肝門。四、肝臟的分葉和分段肝裂：在灌注標本上看到肝內(nèi)若干平面缺少管道分界，這些平面是肝內(nèi)分葉的自然界限，稱肝裂。左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝葉內(nèi)以段間裂分界左外側(cè)葉左半肝左內(nèi)側(cè)葉上段下段右前葉右半肝右后葉尾狀葉國際通用Couinaud肝分段法上段下段五、肝臟的血供肝血供25~30%來自肝動脈，提供40~60%的氧，70~75%的血來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。門靜脈左干門靜脈肝葉門靜脈

3、肝段門靜脈門靜脈右干肝小葉靜脈肝竇肝靜脈下腔靜脈肝內(nèi)門靜脈、肝動脈，膽管走行相同，共同包裹Glisson纖維鞘內(nèi)。六、肝臟生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能：糖、脂肪、蛋白質(zhì)維生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能肝膿腫常見的肝膿腫有：細菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌細菌性肝膿腫病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈肝動脈膽道淋巴系統(tǒng)臨

4、床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱　最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛　脹痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急乏力、食欲不振、惡心和嘔吐　全身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血檢查白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)

5、性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT診斷與鑒別診斷根據(jù)病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導(dǎo)下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。鑒別診斷：細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細菌血液化驗WBC可增加、菌

6、培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。治療全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)方法：B超

7、引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔〈2cm即可拔管。適應(yīng)于單個較大的膿腫適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術(shù)治療（1）膿腫切開引流術(shù)手術(shù)方法：經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長期流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并

8、肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除