重型顱腦損傷的綜合救治

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1、重型顱腦損傷的綜合救治四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科楊朝華2015-5前言重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，傷殘和病死率較高，是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。顱腦損傷已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)顱腦損傷到2020年將超過其它疾病成為死亡和致殘的主要因素。目前尚無(wú)單一、特效的治療方法，宜根據(jù)患者的具體情況，從急救、手術(shù)到康復(fù)采取一系列的措施，科學(xué)化和規(guī)范化地綜合治療。一、急救處理按照一般急救的“A,B,C,D”原則保持呼吸通暢，必要時(shí)行氣管插管或切開，呼吸機(jī)人工呼吸保持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓注意胸腹脊柱四肢合并傷的處理對(duì)發(fā)生腦疝的患者要給予甘露醇、速

2、尿脫水降低顱內(nèi)壓，盡快手術(shù)。要避免低血壓和低氧血癥！二、重癥監(jiān)測(cè)常規(guī)的ICU重癥監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)CBF的監(jiān)測(cè)腦代謝的監(jiān)測(cè)腦電生理監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)CT/MRI三顱內(nèi)高壓的控制提倡在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，ICP大于20mmHg要治療，維持CPP在50~70mmHg。基本方法：體位、CSF引流，脫水劑等。有頭痛、嘔吐等明顯顱內(nèi)高壓者用20％甘露醇0.25~1g/kg/次，Q4~6h。無(wú)明顯顱內(nèi)高壓者不用脫水劑，特別是傷后6h，“填塞效應(yīng)”，防止脫水加重出血。其他的脫水藥物：速尿、人血白蛋白、高滲鹽水等。TBI顱內(nèi)高壓的階梯治療方案去骨瓣是顱內(nèi)高壓的二線治療手段四、

3、其他一般治療（一）適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛魯米那、氯丙嗪、安定、丙泊芬、芬太尼等，不能影響呼吸和觀察（二）維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定水電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖等（三）預(yù)防應(yīng)激潰瘍（四）預(yù)防感染（嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌素使用原則）（五）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（六）營(yíng)養(yǎng)支持胃腸營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）（七）不推薦采用抗癲癇藥物預(yù)防外傷性癲癇：對(duì)傷后7天內(nèi)的早期癲癇有一定的預(yù)防作用，7天后的晚期癲癇無(wú)預(yù)防作用。（八）不推薦采用激素改善顱腦創(chuàng)傷病人預(yù)后和控制顱內(nèi)壓。大劑量甲基強(qiáng)的松龍會(huì)增加中、重型顱腦創(chuàng)傷病人死亡率，禁止使用五、亞低溫治療(1)降低腦組織的耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳

4、酸堆積。(2)保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。(3)抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)的生成和釋放，減輕對(duì)傷后腦組織的繼發(fā)性損傷。(4)抑制鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。(5)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。(6)減輕彌漫性軸索損傷。亞低溫治療要點(diǎn)：迅速將體溫降低，維持肛溫34-35℃，療程要大于48小時(shí)，一般1周左右，緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速率不超過0.5℃/4h。物理降溫冰毯機(jī)血管內(nèi)治療降溫冬眠合劑，必要時(shí)加以肌松劑合劑的用量和速度根據(jù)病人的體溫、呼吸、肌松情況等調(diào)節(jié)。同時(shí)使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸以防止肌松劑及鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸的抑制。六手術(shù)

5、治療《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》（一）急性硬膜外血手術(shù)指征①血腫>30ml，顳部>20ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；②血腫<30ml，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評(píng)分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。硬膜外血腫二）急性硬膜下血腫手術(shù)①血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；②血腫<30ml、顳部<20m

6、l、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評(píng)分<9分病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；③對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。硬膜下血腫三）急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）①如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③通過脫水等藥物治療ICP≥25mmHg，CPP≤65m

7、mHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；④病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。腦內(nèi)血腫四）急性后顱凹血腫1后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。2后顱凹血腫<10ml、無(wú)神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的病人，可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察治療，同時(shí)進(jìn)行不定期的CT復(fù)查。后顱凹血腫(五)凹陷性骨折①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙

8、；③開放性凹陷性骨折④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流障