重癥感染的抗生素應(yīng)用

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1、重癥感染的抗生素應(yīng)用流行病學(xué)嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時(shí)這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢,在過去10年中,嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%-70%。在美國,嚴(yán)重感染是第10位的致死原因,每小時(shí)有25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克,其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。

2、心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。重癥感染＝膿毒癥+急性器官功能不全膿毒癥＝SIRS+感染（臨床或微生物學(xué)確認(rèn)）嚴(yán)重膿毒癥＝SIRS＋急性器官功能不全嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染:全身性感染伴有1個(gè)以上器官功能不全心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.Sepsis相關(guān)概念SystemicInflammatoryRe

3、sponseSyndrome(SIRS)Twoormoreofthefollowing:Temperatureof>38oCor<360CHeartrateof>90Respiratoryrateof>20WBCcount>12x109/Lor<4x109/Lor10%immatureforms(bands)Sepsis相關(guān)概念SepsisSIRSplusaculture-documentedinfectionSepticShockSepsisplusHypotension(despitefluidresuscitation)orhypoper

4、fusionSevereSepsisSepsisplusorgandysfunction,hypotension,orhypoperfusion有證據(jù)的感染+感染導(dǎo)致的全身性反應(yīng)Sepsis+SBP<90mmHg或下降幅度>40mmHg，排除其他原因的導(dǎo)致低血壓嚴(yán)重膿毒癥Sepsis+低血壓：除外其他原因，包括低血容量性，心源性或梗阻性疾病組織低灌注：如尿量<0.5ml/kg.h，精神癥狀，肢端濕冷、花斑，血乳酸升高，組織二氧化碳分壓升高Sepsis相關(guān)的器官功能不全如：肺-低氧血癥腎-血肌酐升高凝血-血小板降低，DIC肝-高膽紅素血癥中樞神經(jīng)

5、-精神癥狀用藥前思考應(yīng)用指征、時(shí)機(jī)留取適當(dāng)標(biāo)本檢測最可能感染部位、能否通過外科手段去除最可能的病原菌及耐藥性如果有幾種抗生素供選擇，何者最佳？需要聯(lián)合用藥？最佳給藥途徑、最適劑量治療方案的調(diào)整療程病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=52延遲或不適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療顯著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0

6、.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降延遲治療的時(shí)間越長，患者存活率越低研究顯示，重癥膿毒癥及膿毒性休克患者在診斷后1h內(nèi)給予抗菌治療能提高患者存活率診斷后抗菌治療時(shí)間每延遲1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延遲10min，患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324感染部位肺部、腹腔、血行、膽道、泌尿道、腸道菌群失調(diào)相應(yīng)部位本院/本科室病原菌構(gòu)成肺部床旁胸片胸部高清晰CT(HR-CR)檢查較胸部X光檢查能更早診斷肺部的IF

7、I，在高?；颊?，HR-CT的陰性預(yù)測價(jià)值達(dá)100%應(yīng)該在疾病早期進(jìn)行胸部CT檢查，因?yàn)榉尾縄FI的CT特征表現(xiàn)隨時(shí)間而快速變化費(fèi)用高，對于不便搬動（如，ICU）的患者應(yīng)用不便李光輝。深部真菌感染診斷治療進(jìn)展。中國感染與化療雜志。2008；8（4）：277-280腹腔B超：優(yōu)點(diǎn)－便于床旁檢查，引導(dǎo)膿腫的穿刺引流缺點(diǎn)－受腹腔內(nèi)腸袢積氣的影響CT：優(yōu)點(diǎn)－感染灶的部位、毗鄰臟器的相關(guān)變化，腸壁的炎癥水腫，膈上膈下的積液積氣缺點(diǎn)－病人轉(zhuǎn)運(yùn)不便病原學(xué)細(xì)菌——重視涂片真菌——直接鏡檢1簡便、迅速大多數(shù)真菌不能確定種屬對莢膜組織胞漿菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，

8、卡氏肺孢菌具有確診意義直接鏡檢陰性不能排除真菌感染1.李光輝。深部真菌感染診斷治療進(jìn)展。中國感染與化療雜志。2008；8（4）：277-280病原學(xué)培