重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)

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1、重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)（CurrentChallengesinSeverePneumonia）肺炎嚴(yán)重程度的判斷CURB-65criteriaConfusionUremiaRespiratoryrateLowbloodpressure≥65ys主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大?50%3.膿毒性休克4.急性腎衰次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸?30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需進(jìn)行有

2、創(chuàng)機(jī)械通氣2.膿毒性休克（需使用血管活性藥物）次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸?30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉浸潤4.意識障礙5.BUN>20mg/dL6.WBC<4000/mm3（單純由感染所致）7.血小板減少<100,000/微升8.體溫不升（肛溫)<36℃9.低血容量性休克，需大量靜脈補(bǔ)液其他次要標(biāo)準(zhǔn)：低血糖（非糖尿?。⑿锞?、低鈉血癥、原因不明的的代謝性酸中毒或高乳酸血癥、肝硬化、脾切除(無脾)RR>30次/min、氧合指數(shù)<250，需要無創(chuàng)通氣診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、重癥肺炎的病原體構(gòu)成菌種住院患者喀痰*（20823株）WatanabeA**（812株）BeardsleyJR***（194株）ChastreJ+（2490株）KollefMH++（835株）范圍(%)金黃色葡萄球菌26.125.622.720.449.120.4～49.1銅綠假單胞菌21.618.111.324.418.411.3～24.4克雷伯氏菌屬7.68.35.72.27.12.2～8.3腸桿菌屬4.02.111.32.74.32.1～11.3寡養(yǎng)單胞菌屬4.01.61.01.71.0～4.0粘質(zhì)沙雷氏

4、菌3.93.06.71.71.7～6.7流感嗜血桿菌1.93.68.29.85.61.9～9.8肺炎鏈球菌1.75.03.64.13.11.7～5.0不動桿菌屬2.70.714.97.92.00.7～14.9大腸桿菌屬2.12.72.63.44.72.1～4.7其他鏈球菌6.71.08.013.91.0～13.9*從住院患者的咯痰中分離菌的頻率**從所有醫(yī)院獲得性肺炎患者中分離‘菌株的頻率***為了研究每個機(jī)構(gòu)分離菌株的差異，在每家機(jī)構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查,以醫(yī)院獲得性肺炎整體為對象的分析+從人工呼吸機(jī)肺炎患者中分離菌株

5、的頻率（24個研究的統(tǒng)計結(jié)果）++從未上人工呼吸機(jī)的患者中有醫(yī)院獲得性的病例中分離菌株的頻率日本呼吸學(xué)會呼吸感染癥相關(guān)指南制成委員會：日本呼吸學(xué)會“呼吸感染癥相關(guān)指南”成人院內(nèi)獲得性肺炎診療指南重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源住院早期的細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌5％～20％＜5％～15％內(nèi)因性或其他患者氣道分泌物住院晚期的細(xì)菌性肺炎需氧性革蘭氏陰性桿菌≧20％～60％銅綠假單胞菌克雷伯氏菌屬腸桿菌屬不動菌屬肺炎桿菌粘質(zhì)沙雷氏菌大腸菌內(nèi)因性其他患者環(huán)境經(jīng)管營養(yǎng)健康護(hù)理工醫(yī)療器具革蘭氏陽性球菌

6、20％～40％金黃色葡萄球菌內(nèi)因性，環(huán)境健康護(hù)理工CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,1996.重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源從住院早期到晚期的肺炎厭氧性球菌軍團(tuán)菌結(jié)核菌病毒流感嗜血桿菌A.BRS病毒真菌、原蟲曲霉白色念珠菌卡氏肺孢子菌0％～35％0％～10％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％內(nèi)因性供給熱水/淋浴/水龍頭/供水塔內(nèi)因性，其他患者／職員其他患者／職員其他患者／職員空氣，建筑物內(nèi)因性，其他患者／職員內(nèi)因性，其他患者Cra

7、venDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,1996.各種臨床樣本中厭氧菌和需氧菌同時分離情況只有厭氧菌厭氧菌＋需氧菌下呼吸道感染（30例）泌尿生殖系統(tǒng)感染（226例）腹腔感染（246例）菌血癥（42例）皮膚、軟組織感染（171例）80%90.7%74.8%59.1%19%感染學(xué)雜志1985;59:277-88日本化學(xué)療法學(xué)會/日本厭氧菌感染癥研究會編：厭氧菌感染癥診斷-治療指南2007，協(xié)和企劃，p117與呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)的厭氧菌牙周病相關(guān)厭氧卟啉菌屬，產(chǎn)色素普氏

8、菌口腔感染癥相關(guān)的厭氧菌普氏菌(無色素)梭形桿菌屬微單孢菌屬細(xì)菌易位從腸管的易位脆弱桿菌屬與吸入性肺炎有關(guān)的重要厭氧菌梭桿菌屬普氏菌屬(產(chǎn)色素)微單孢菌屬升階梯治療和降階梯治療一、二代頭孢類藥物窄譜青霉素類藥物等三代頭孢類藥物等碳青酶烯類藥物等多藥合用等窄譜抗菌藥物碳青酶烯類藥物病原菌的鑒定及臨床反應(yīng)多藥合用等【升階梯治療的評估】【降階梯治療初期用藥的評估】初期恰當(dāng)治療的重要性嚴(yán)重感染