(透析處方的調(diào)整)

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1、腹膜透析處方調(diào)整麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科鮑曉紅最佳的透析處方獲得充分的透析感覺良好，沒有納差、惡心、疲倦、失眠或其它不適，很少住院適合患者的生活方式，獲得良好生活質(zhì)量目前還沒有關(guān)于透析處方的最佳方案，有的僅僅是一些經(jīng)驗(yàn)性或理論性的方案。處方調(diào)整必備指標(biāo)良好的生活質(zhì)量、生存率透析充分性透析方式透析的處方調(diào)整腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性體表面積殘余腎功能腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之一一、體表面積體格大小患者的體形決定了尿素、肌酐等毒素產(chǎn)生的量，體格大的ESRD患者需要的透析劑量顯然比體格小的患者多。腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之一體表面積不同地區(qū)腹透人群體表面積比較西方BSA1.8

2、5m2香港BSA1.53m2上海BSA1.60m2腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之二殘腎功能總的毒素清除率=殘腎清除率+腹膜清除率。殘腎清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即需要的透析劑量越小。腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之三腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性不同的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型對(duì)水分和溶質(zhì)的清除能力不同?！駆owtransport□lowaveragetransport▲highaveragetransport■hightransportSalimMujais.KindneyInt,62;s81,p17,2002腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PET試驗(yàn)1腹膜透

3、析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的基本原理水的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜的解剖阻力R1腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層R2毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞R3毛細(xì)血管基底膜R4腹膜間質(zhì)R5腹膜間皮細(xì)胞R6腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層腹腔腹膜毛細(xì)血管腹透液溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)由膜兩側(cè)的濃度梯度決定，高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。肌酐、尿素氮等小分子代謝廢物主要通過彌散清除由膜兩側(cè)的超濾率決定，水由毛細(xì)血管向腹透液超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。中分子代謝廢物主要通過對(duì)流清除。對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細(xì)血管數(shù)、毛細(xì)血管表面積及通透性腹膜透析膜：腹膜表面積和內(nèi)在通透性、超濾、電荷的作用透析液：生

4、物相容性、滲透壓增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差↑減少透析留腹時(shí)間，增加透析次數(shù)；增加留腹劑量有效腹膜面積↑增加留腹劑量；應(yīng)用血管活性物質(zhì)？溫度↑透析溫度不應(yīng)低于37℃有效彌散距離↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚透析時(shí)間↑夜間濕腹影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時(shí)就增加對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成超濾取決于腹膜兩側(cè)凈濾過壓梯度：腹膜兩側(cè)的靜水壓差血漿蛋白所致的膠體滲透壓梯度透析液中葡萄糖所致的晶體滲透壓梯度與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)）

5、影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑→淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑→淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑→淋巴回流量↑體位臥位>立位>活動(dòng)增加腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差↑增加透析液葡萄糖濃度；減少透析液留腹時(shí)間；夜間干腹腹膜對(duì)水的通透性↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面積？面積增加，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)加快，總體不能增加超濾量腹腔內(nèi)靜水壓↓減少留腹透析液劑量淋巴回流量↓減少留腹透析液劑量，減少腹膜淋巴管開放的藥物？增加腹透液劑量時(shí)的變化2L時(shí)，大部分病人在4小時(shí)尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時(shí)，達(dá)平衡時(shí)間>4小時(shí)，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加

6、，清除增加。對(duì)清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時(shí)間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加。對(duì)凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾?！?L增加至2.5L——增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增加，以后逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用——1.5%增加至4.25%——減少腹透液留腹時(shí)間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。增加CAPD的清除率：最

7、主要三種選擇增加交換次數(shù)增加留腹液量提高透析液濃度腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測(cè)腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)。標(biāo)準(zhǔn)PET1、PET前夜予1.5%葡萄糖腹透液2L留腹8~12小時(shí)，早上試驗(yàn)前不能引流前夜留腹

8、液。2、準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至37℃。3、患者取坐位，在2