阿片類藥物不良反應(yīng)的處理

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1、阿片類藥物不良反應(yīng)的處理為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的特點主要發(fā)生在用藥初期而非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)常發(fā)生于長期持續(xù)用藥過程中暫時性或可耐受便秘可長期持續(xù)存在阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)處理原則最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替有必要進行多系統(tǒng)

2、評估不良反應(yīng)可能來自其他治療或癌癥本身阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)惡心嘔吐呼吸抑制瘙癢過度鎮(zhèn)靜譫妄眩暈運動和認(rèn)知受損尿潴留便秘往往出現(xiàn)在用藥初期，可持續(xù)整個用藥過程出現(xiàn)惡心嘔吐時尤其應(yīng)注意是否合并便秘注意預(yù)防措施便秘的預(yù)防刺激性瀉藥±大便軟化劑（如，番瀉葉±多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多8~12片）?？煽紤]選擇中醫(yī)藥預(yù)防便秘。阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。適當(dāng)參加鍛煉便秘的治療如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴(yán)重程度除外梗阻治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量，以保證每1~2天1

3、次腸道非強制通便考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量持續(xù)性便秘的處理（1）重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度檢查是否存在腸梗阻或糞便嵌塞考慮增加其他藥物，如氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，，po，qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30~60mL，po，qd；山梨醇，30mL，每2小時×3，然后按需口服；聚乙烯乙二醇口服，bid。持續(xù)性便秘的處理（2）磷酸鈉溶液、生理鹽水或肥皂水灌腸考慮使用胃腸動力藥物如甲氧氯普胺，10~20mg，po，qid如果晚期患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳，考慮：甲基納曲酮

4、0.15mg/kg，ih，最多qd考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能降低阿片類藥物劑量惡心發(fā)生率約為30%一般發(fā)生在用藥初期，大多在4-7天緩解注意排除引起嘔吐的其他原因便秘腦轉(zhuǎn)移放療、化療高鈣血癥對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心的患者，強烈推薦預(yù)防性使用止吐藥物惡心的治療（1）評估惡心的其他原因（例如，便秘、CNS病變、化療、放療、高鈣血癥等）考慮使用：氯丙嗪，10mg，po，q6h按需給藥；硫乙哌丙嗪，10mg，po，q6h每6小時按需給藥；氟哌啶醇，0.5~1.0mg，po，q6h-q8h；甲氧氯普胺，10~20mg，

5、po，q6h按需給藥可考慮地塞米松惡心的治療（2）可加用5-羥色胺拮抗劑，可引起便秘，謹(jǐn)慎使用格拉司瓊，2mg，po，qd，昂丹司瓊，8mg，po，tid，多拉司瓊100~200mg，po，帕洛諾司瓊300ug/kg，ivdrip如果按需給藥方案時惡心無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時給止吐藥，1周后改為按需給藥惡心的治療（3）如果惡心持續(xù)1周以上重新評估惡心的原因和嚴(yán)重程度考慮阿片類藥物更替如果采取上述措施后，惡心仍然存在重新評估惡心的原因和嚴(yán)重程度考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)，盡可能減少阿片類藥物劑量瘙癢發(fā)生率低于1%皮脂腺萎縮者，

6、老年患者，皮膚干燥，黃疸，糖尿病患者容易發(fā)生瘙癢的預(yù)防皮膚護理、潤膚霜、凡士林避免刺激、搔抓貼身衣物選棉織，松軟瘙癢的治療（1）評估瘙癢的其他原因考慮使用抗組胺藥物苯海拉明，25~50mg，iv或po，q6h，異丙嗪，2.5~25mg，po，q6h。瘙癢的治療（2）如果瘙癢持續(xù)存在癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.5~1mg，按需每6小時靜脈給藥考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25μg/kg，最大可調(diào)整至每小時1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果譫妄評估譫妄的其

7、他原因（如，高鈣血癥、CNS病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他藥物作用等）考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量考慮使用氟哌啶醇0.5~2mg，po，q4-6h，奧氮平2.5~5mg，口服或舌下含服，q6-8h；利培酮0.25~0.5mg，qd-bid運動和認(rèn)知受損穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（＞2周）不太可能對精神運動和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應(yīng)監(jiān)測這些功能。呼吸抑制疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時，可能出現(xiàn)呼吸抑制呼吸抑制臨床表

8、現(xiàn)呼吸次數(shù)減少(<8次／分)和／或潮氣量減少、潮式呼吸紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡呼吸抑制的處理建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10mlNS中，緩慢iv，必要時每2分鐘