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1、原發(fā)性肝癌的放射治療 ——摘自南京解放軍第八一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉秀峰主任醫(yī)師 放療是惡性腫瘤治療的三大基本手段之一,但在20世紀90年代以前,由于放療效果較差,且對肝臟損傷較大,因此原發(fā)性肝癌患者較少接受放療。20世紀90年代中期之后,現(xiàn)代的放療技術(shù):三維適形放療(3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT)和調(diào)強適形放療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)等技術(shù)逐漸成熟,為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機會。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報道了采用3DCRT和IMRT放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除
2、的原發(fā)性肝癌的研究,在經(jīng)過選擇的患者,3年生存率可達到25%~30%。對下述患者可考慮放療:腫瘤局限,因肝功能不佳不能進行手術(shù)切除,或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu),在技術(shù)上無法切除,或拒絕手術(shù)。另外對已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者進行姑息治療。 (一)肝癌的放療指征 肝癌的放療適用于:①一般情況好,如KPS>=70分,肝功能Child-PughA級,單個病灶;②手術(shù)后有殘留病灶者;③需要肝臟局部腫瘤處理,否則會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥,如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓;④遠處轉(zhuǎn)移灶的治療,如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移,放療可減輕患者的癥狀,改善生活質(zhì)量?! ≡谠l(fā)性肝癌的治療中,放療可以
3、應(yīng)用于下列情況:①局限于肝內(nèi)肝細胞癌:放療與介入聯(lián)合治療可顯著提高有效率和生存率,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級;②肝細胞癌伴癌栓:放療可針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓(包括下腔靜脈癌栓),可以延長患者生存期,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級;③肝細胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細胞癌患者的生存期,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級;④肝細胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移:放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀,但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期;⑤肝細胞癌骨轉(zhuǎn)移:放射治療的目標為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量,但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期;⑥肝內(nèi)膽管細胞癌:放療可延長切除術(shù)后切緣陽性和不能切除的肝內(nèi)膽管細胞
4、癌患者的生存期,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級。上述原發(fā)性肝癌的放療,大部分為姑息性的手段,療效較差,即使能延長生存期,也僅為數(shù)月。但針對上述原發(fā)性肝癌的其它治療方法,也未能顯示有更好的療效和更強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),目前放射治療仍然是可考慮的重要治療方法之一,特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶?! ?二)肝癌放療的技術(shù) 1.放療劑量的分割:已有的臨床經(jīng)驗表明,大分割照射,如每次5Gy左右,每周照射3次,總劑量50Gy左右,對腫瘤的殺滅效應(yīng)強,但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射,如2Gy/次,每日1次,每周照射5次,總劑量50~62Gy,正常肝臟的耐受性好,對腫瘤也有明顯的抑制。然而,究竟哪
5、種分割方法更好,還需進一步的臨床實踐來證明。但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者,更適于大分割放療,因為腫瘤的退縮快,癥狀改善明顯?! ?.放射計劃 (1)放療技術(shù):劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示,與3DCRT比較,IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好,而且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術(shù),如果達不到劑量學(xué)的要求,則用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者:肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時,或患者的肝硬化嚴重,不能耐受大劑量照射時?! ?2)呼吸的控制:建議使用呼吸控制技術(shù),如主動呼吸控制調(diào)節(jié)器(activebreathcoordinator,ABC)以限制腫瘤
6、在放療中的運動,從而減少對正常肝臟的放射劑量?! ?3)靶區(qū)定位:建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù),結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的范圍(GTV)。臨床腫瘤體積(CTV)為GTV外加5mm~10mm,計劃體積(PTV)在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定?! ∧壳耙恍﹩挝辉诜暖熐岸嘞冗M行兩個療程的介入栓塞化療(TACE),休息3~6周后,再進行評估是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處:①介入可發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶;②有利于腫瘤靶區(qū)的認定;③有利于完成放療計劃實施前的驗證;④有可能推遲肝內(nèi)的局部播散,延緩肝內(nèi)
7、出現(xiàn)播散的時間?! ?三)放射的并發(fā)癥 放射的并發(fā)癥包括急性期(放療期間)及放療后期(4個月內(nèi))的肝損傷?! ?.急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括:①厭食、惡心、嘔吐,較嚴重的有上消化道出血,特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者;②急性肝功能損害:表現(xiàn)為肝紅素上升,血清ALT上升;③骨髓抑制,特別是在大體積的肝臟受照的患者,或伴脾功能亢進的患者?! ?.放射的后期損傷主要的后期放射損傷是放射誘導(dǎo)的肝病(radiationinducedliverdisease,RILD)。它的臨床表現(xiàn)和診斷標準