宮頸癌個案登記表填表說明

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1、農村婦女宮頸癌檢查項目個案登記表及填表說明宮頸癌檢查個案登記表編號：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1.小學及以下2.初中3.高中或中專4.大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號上報年份：年上報季度：第季度（一）病史情況癥狀性交出血無有白帶異常無有月經情況周期持續(xù)時間—天/周期—天末次月經年月日絕經否是，絕經年齡　目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕藥（年）4.宮內節(jié)育器（年）5.其他避孕方法孕產史孕次分娩次以往接受過宮頸癌檢查1.是①三年內②三

2、年以上2.否既往史宮頸細胞學結果異常持續(xù)（）月結果：HPV檢查陽性無有　如有，請注明：CIN無有　如有，請注明：宮頸癌無有　如有，請注明：生殖道感染無有　如有，請注明：其他腫瘤無有　如有，請注明：家族腫瘤史1.無　2.有如有，請注明：疾病名稱患病家屬與自己的關系注：一級親屬二級親屬三級親屬注：一級親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級親屬，表兄妹或堂兄妹。6（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：分泌物1.正常2.異

3、味3.血性4.膿性5.泡沫樣6.豆渣樣7.其他：子宮頸1.正常2.觸血3.息肉4.糜爛樣5.菜花樣6.其他：子宮1.正常2.大?。ㄕ?、如孕周）3.腫物（大小、性狀、位置）4.脫垂5.壓痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）:5.其他分泌物檢查1.清潔度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴蟲3.假絲酵母菌4.加德納菌5.線索細胞6.其他婦科檢查臨床診斷1.未見異常2.異常①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌?、芗毦躁幍啦、輰m頸炎⑥子宮肌瘤⑦其他，請注明檢查機構：檢查人員：檢查日期：年月日（三）HPV檢查HP

4、V檢查1.陰性2.陽性(1)HPV亞型，請勾選（16，18，45，31，33，52，58，35，其他請注明________）(2)未分型需做宮頸細胞學檢查1.是2.否檢查機構：檢查人員：檢查日期：年月日（四）宮頸細胞學檢查宮頸細胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄層細胞學檢查3.其他:巴氏分級1.Ⅰ級2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ級5.Ⅳ級6.Ⅴ級TBS分類報告結果1.未見上皮內病變細胞和惡性細胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）3.不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內病變（HSIL）6

5、.鱗狀細胞癌（SCC）7.不典型腺上皮細胞（AGC）8.不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌6需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查單位：報告人員：報告日期：年月日（五）醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA）1.未見異常（無顏色變化）2.異?；蚩梢砂ㄓ邪咨磻┰谙聢D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變N=正常A=異常C=癌癥碘染色后肉眼觀察（VILI）1.未見異常（染成深褐色）2.異?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧┰谙聢D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變N=正常A=異常C=癌癥需做陰道鏡檢查1.

6、是2.否檢查機構：檢查人員：檢查日期：年月日（六）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查1.是（跳至“陰道鏡檢查評價”）2.否未接受檢查的原因1拒絕檢查；2失訪；3其他原因陰道鏡檢查評價1.滿意2.不滿意初步診斷1.未見異常2.異常①低度病變②高度病變③可疑癌④其他，請注明需做組織病理檢查1.是2.否檢查單位：報告人員：檢查日期：年月日（七）組織病理學檢查組織病理學診斷1.未見異常2.異常①炎癥②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸潤癌（鱗癌／腺癌）⑦浸潤癌（鱗癌／腺癌）⑧其他，請注明診斷機構：報告人員：診斷日期年月日6最后診斷1．未見異常2．異常：（包括組織

7、病理學檢查結果和臨床診斷）（1）CIN1（2）CIN2（3）CIN3（4）宮頸原位腺癌（AIS）（5）宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌）（6）宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌）（7）滴蟲性陰道炎（8）外陰陰道假絲酵母菌?。?）細菌性陰道?。?0）外生殖器尖銳濕疣（11）子宮肌瘤（12）宮頸炎（13）其他，請注明（14）不詳診斷機構：診斷人員：診斷日期：年月日　隨訪治療情況宮頸病變隨訪情況：1.已隨訪2.失訪宮頸病變接受治療：1.是2.否3.不詳（注明原因）其他腫瘤隨訪情況：1.已隨訪2.失訪其他腫瘤接受治療：1.是2.否3.不詳（注明原因）6填表說明1.表格編號說明有關農村婦女