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1、急性胰腺炎診治指南湖南省人民醫(yī)院肝膽外科李浩有關急性胰腺炎的術語和定義輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變,而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應良好。Ranson評分<3,或APACHE-Ⅱ評分<8,或CT分級為A、B、C。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變,且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;AP
2、ACHE-Ⅱ評分≥8;CT分級為D、E。暴發(fā)性胰腺炎猝死性胰腺炎急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步驟:病史包括家族史酒精攝入藥物攝入史是否有熱帶居住史常見病因膽石癥(包括膽道微結石)、酒精、高脂血癥。其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒,腮腺炎病毒,HIV,蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經臨床與影像、生化等檢查,不能確定病因
3、者稱為特發(fā)性。最初應進行血清生化檢查:淀粉酶,脂肪酶,肝功能試驗,血脂測定,血鈣測定腹部B超CT掃描推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法根據炎癥的嚴重程度分級為A-E級。A級:正常胰腺。B級:胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級:胰腺實質及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出。D級:除C級外,胰周滲出顯著,胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級:廣泛的胰腺內、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。A級-C級:臨床上為輕型急性胰腺炎;D級E級:臨床上為重癥急性胰腺炎。第二步應檢查ERCP/MRCP膽
4、汁檢查有無膽鹽結晶超聲內鏡檢查Oddi括約肌測壓有條件者進行病毒監(jiān)測α1-抗胰蛋白酶活性測定自身免疫標志物監(jiān)測胰腺、膽管細胞學檢測胰泌素刺激試驗檢測胰腺功能排除慢性胰腺炎臨床表現急性胰腺炎的主要癥狀是腹痛少數患者出現無痛性胰腺炎,惡心嘔吐也是常見癥狀發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義,一周內的發(fā)熱常源于急性炎癥,由炎性因子所介導并隨胰腺炎癥消退而下降第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時發(fā)熱也可能起源于急性膽管炎除此之外,急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥心動過速和低血壓,或休克肺不張、
5、胸腔積液和呼吸衰竭,有研究表明胸腔積液的出現與急性胰腺炎嚴重度密切相關并提示預后不良少尿和急性腎功能衰竭耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬,昏迷等胰性腦病表現,可發(fā)生于起病后早期,也可發(fā)生于疾病恢復期。體征體征上,輕癥者僅為輕壓痛,重癥者可出現腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征少數病人因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓,脾臟腫大罕見橫結腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。急性胰腺炎診斷流程嚴重度評估即刻評估①臨床評估:主要觀察呼吸、心血管和腎臟功
6、能狀態(tài)②體重指數:>30kg/m2有一定危險性,>40kg/m2危險性更高③胸部:有無胸腔積液④增強CT:是否有30%胰腺組織出現血液灌注不良⑤APACHEⅡ評分:是否≥8⑥是否存在器官衰竭24小時評估①臨床評估②Glasgow評分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭48小時評估臨床評估Glasgow評分CRP有否器官衰竭急性胰腺炎處理原則目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為:早期,采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療,出現壞死感染后采用手術治療,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的是糾正水
7、、電解質紊亂,支持治療,防止局部及全身并發(fā)癥內容包括:血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定;血糖測定;心電監(jiān)護;血壓監(jiān)測;血氣分析;血清電解質測定;胸片;中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食,對有嚴重腹脹,麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動,逐步過渡至低飲食,不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。補液(液體復蘇)補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的
8、液體量應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下,可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,654-2等,因前者會收縮奧狄氏括約肌,后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效。僅作特殊治療,不做標準。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌