急診常見癥狀鑒別

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1、急診常見癥狀的鑒別和救治急診科黃祖敏1第一節(jié)暈厥一、概述暈厥(syncope）是指突然發(fā)生的、短暫的意識喪失和姿勢不能保持而短時間內(nèi)可自動恢復(fù)的臨床表現(xiàn)。2按病因可分為：①反射介導(dǎo)的血管運動障礙血管迷走性暈厥，情景性暈厥（包括排尿、咳嗽、吞咽、排便性暈厥）；頸動脈竇性暈厥，神經(jīng)痛引起的暈厥3②體位性低血壓包括原發(fā)性體位性低血壓，如單純性特發(fā)性體位性低血壓（Shy一Drager綜合征）。繼發(fā)性體位性低血壓,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利綜合征(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變)、腎功能衰竭的體位性低血壓。4此外藥物引

2、起的體位性低血壓暈厥也不少見，如酚噻嗪、巴比妥、三環(huán)抗抑郁藥、降血壓藥（哌唑嗪、鈣通道阻斷劑、開搏通)等。5③神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛，一過性腦缺血發(fā)作等。6④心源性暈厥左心室流出道梗阻（主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、左房改粘液瘤）、右心室流出道梗阻（肺動脈狹窄、肺栓塞）、泵衰竭、心包填塞、主動脈夾層、緩慢型心律失常（竇房結(jié)病變、3度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器失靈）、快速心律失常（室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室上性心動過速）等。7機制上述多種因素通過不同途徑使腦短暫供血、供氧減少，引起急劇的神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)暈厥，一般腦缺血1

3、0秒鐘以上即可引起發(fā)作.8二、診斷和鑒別診斷暈厥的診斷包括三個部分，首先確定其是否為暈厥，其次確定病因，第三進行危險程度分級。注意:詳細的病史、全面的體格檢查和心電圖檢查可在急診室確診相當(dāng)多數(shù)暈厥的病因。9（一）病史鑒別診斷首先需要同癲癇發(fā)作、跌倒發(fā)作、昏迷和眩暈鑒別。癲癇發(fā)作時多數(shù)患者有吐白沫、咬舌、發(fā)作后睡眠、肌肉痛、意識不清超過5分鐘等表現(xiàn).10跌倒發(fā)作(TIA的典型表現(xiàn),系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致)有眩暈和視幻覺，但意識存在?；杳哉卟粫虝r間內(nèi)自行恢復(fù)。11病因診斷一些發(fā)作特點，有助于提示病因和指導(dǎo)進一步檢

4、查。例如：疼痛，見到不愉快景象，聽到異常聲音或聞到異常氣味后的暈厥發(fā)作，提示為血管迷走性暈厥。排尿、排便、吞咽或咳嗽后發(fā)作，多為情景性暈厥。12長時間站立且集中精力時發(fā)作，為體位性暈厥。運動員在用力后發(fā)作，為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。（WHY？）13因過度用力而發(fā)生暈厥，可能由主動脈瓣狹窄、肺栓塞、二尖瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄所至。（WHY？）轉(zhuǎn)換體位如由坐位轉(zhuǎn)為臥位而發(fā)生暈厥，可能為心房粘液瘤或栓子堵塞心室。14因轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)、壓迫頸動脈竇等引起的暈厥為頸動脈竇性暈。詢問服藥史有助于藥物所致低血壓暈厥的診斷。

5、15(二）體格檢查重點是循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。根據(jù)病史和體檢提示還可選：①頸動脈竇按壓法：在心電圖和血壓監(jiān)測下，使病人呈仰臥位，按壓一側(cè)頸動脈竇6至10秒，若心臟停搏3秒以上，為心臟抑制性頸動脈竇過敏。收縮壓下降50mmHg或更多而不伴心動過緩，為血管抑制性頸動脈竇過敏。16對心臟抑制和血管抑制混合型頸動脈竇過敏，可在按壓前以阿托品或房室順序起搏去掉心臟抑制反應(yīng)。仍為陽性，即可診斷。但此法可有嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟停搏、心室顫動、一過性或持久神經(jīng)損害甚至猝死.神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，不用此法。17②直立傾斜試驗：在血壓、心電圖監(jiān)測

6、下，使患者傾斜60度，達60分鐘。若出現(xiàn)暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀且伴低血壓和／或心動過緩者為陽性。18(三）實驗室檢查根據(jù)需要可選EEG（腦電圖）、腦CT、腦血流圖，心臟超聲、胸片，Holter，心臟電生理檢查等.19危險評估是暈厥診斷的重要組成部分。心源性暈厥病死率和猝死率高故各種器質(zhì)性心臟病及肺動脈高壓患者屬高危人群束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及陳舊性心肌梗死屬高危心電圖表現(xiàn)。20三、急診處理(一)、暈厥發(fā)作時的處理病人立即低頭平臥位，解開衣領(lǐng)和褲帶，片刻后常可自行清醒。如意識恢復(fù)較慢，血壓過低，心動過緩者

7、可針刺人中穴，肌注阿托0.5mg，吸氧等。如無效，應(yīng)注意其它各類嚴(yán)重器質(zhì)性疾病暈厥的可能。21(二)病因治療如病因已查明，應(yīng)盡早進行病因治療，這是根治暈厥的最有效措施，如有明確誘因者盡量避免。22（三）收住院有猝死危險的嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、主動脈瓣狹窄等的暈厥患者經(jīng)急診處理后均應(yīng)住院。23（四）教育和指導(dǎo)對暈厥病人應(yīng)給以日常生活指導(dǎo)，使其避免誘發(fā)因素，如長時間站立、過飽、過熱、飲酒、睡眠不足、過度運動等。在有暈厥前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即平臥等。24第二節(jié)急性胸痛一、概述胸痛（chestPain）約占急診全部病人的

8、5％。一般指來診前數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)作的胸痛為急性胸痛。25疼痛機制刺激因子（缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理化學(xué)因子）刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。26胸部的感覺神經(jīng)纖維包括：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。27此外，某一內(nèi)臟與某一體表部