創(chuàng)傷休克治療原則

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1、創(chuàng)傷性休克處理原則創(chuàng)傷性休克在平、戰(zhàn)時均常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。平時外傷中，由于嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率日益增多，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高多發(fā)傷中休克的發(fā)生率可高達50%以上。因此，不論平時或戰(zhàn)時，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡的重要原因。創(chuàng)傷休克是臨床常見急危重癥，也是創(chuàng)傷性死亡的常見原因之一，近幾年意外傷害致多發(fā)傷及復(fù)合傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例增加，而且患者病情復(fù)雜、危重，并發(fā)癥多、致殘率、死亡率高。其中部分病例因內(nèi)出血發(fā)生休克，早期病情陽性體征不明顯，容易被誤診或忽視，失去最佳救治時機。因此，必須掌握

2、創(chuàng)傷性休克患者處理原則，早期正確判斷與科學(xué)救治是病人搶救成功的關(guān)鍵。創(chuàng)傷性休克最重要的原因是活動性的大出血和重要臟器傷所致的生理功能紊亂，有時只有緊急手術(shù)才能使休克向好的方向轉(zhuǎn)化。手術(shù)對傷員固然是沉重的打擊和負(fù)擔(dān)，甚至可使休克加重，但如不除去病因，休克將繼續(xù)惡化，故應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。如活動性大出血，只有迅速止血，休克才能得到救治，內(nèi)出血一經(jīng)確診，應(yīng)在輸血補液的同時，選擇有利的手術(shù)時機。如果內(nèi)出血不嚴(yán)重，原則上應(yīng)在血容量基本補足、血壓上升到10.7～12.0kPa(80～90mmHg)、休克初步糾正后進行手術(shù)；如出血速度快，傷情波動明顯，估計不除去病因休克無法

3、糾正時，則應(yīng)在積極補充血容量的同時，緊急手術(shù)。緊急情況下的手術(shù)治療，常只能根據(jù)有限體征和檢查數(shù)據(jù)做出決定。絕不能因為缺少某些診斷依據(jù)而延誤搶救時機。創(chuàng)傷性休克的早期判斷是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：①詢問病史：了解病人或家屬，創(chuàng)傷的性質(zhì)、時間、損傷部位，嚴(yán)重程度、判斷是否有內(nèi)出血存在。②密切觀察臨床癥狀變化：休克病人的診斷應(yīng)遵循個體化原則，部分病人在臨床表現(xiàn)達到休克診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其休克過程已經(jīng)進行了一半或到了不可逆轉(zhuǎn)救治的程度，因此，對創(chuàng)傷入院病人重點強調(diào)測血壓，并在血壓明顯變化之前，觀察病人的呼吸頻率、心率快慢、神志改變是欣快還是淡漠，精神緊張，皮膚溫度、潮濕度、尿量是否減

4、少，收縮壓是否輕度升高，對病情及病人的狀態(tài)給予正確評估，尤其對平臥病人頸部收縮、萎縮、緊張應(yīng)有科學(xué)正確分析，盡早對創(chuàng)傷性休克有早期認(rèn)識，以便更早地采取救治措施，阻止休克進展到下一階段。③查體及輔助檢查提供休克早期發(fā)生的依據(jù)：注意體征上的變化，顏面血色是否存在漸蒼白，皮溫是否存在上腹部壓痛、腹肌緊張等內(nèi)出血的體征，四肢是否有畸形、腫脹等骨折，可及時行腹部超聲或X線檢查或行腹腔穿刺是否抽出不凝血液。對創(chuàng)傷性休克病人的及時恰當(dāng)護理，也是成功救治的手段之一。對疑有休克者應(yīng)采取仰臥位，下肢抬高20～30°，給予鼻管或面罩吸氧，若嚴(yán)重低血氧行氣管插管和機械通氣或用呼氣未正

5、壓通氣與高濃度吸氧，由最初吸入純氧開始，根據(jù)血氣分析監(jiān)測結(jié)果調(diào)整吸入氧氣的濃度，維持在80mmHg以上或血氧飽和度＞95%。迅速開通靜脈通道：創(chuàng)傷性休克由于失血造成低血容量，組織灌注不足，故患者末梢淺者靜脈循環(huán)血量不足，血管不充盈，管腔扁窄，內(nèi)徑變小，靜脈穿刺困難，延誤搶救時機，因此要快速選擇足內(nèi)踝，大隱靜脈及前臂責(zé)要靜脈穿刺，最好應(yīng)用留置針。及時補充血容量，早期抗休克的關(guān)鍵，一般常用液體3種，晶體液、膠體及血液。①首先估計晶體液輸入量，可在1～4小時內(nèi)快速輸入2000～4000ml，平衡鹽溶液生理鹽水，對嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血性休克可在半小時左右輸入1000～150

6、0ml平衡鹽溶液生理鹽水，7.5%的生理鹽水迅速補充血容量，擴張毛細血管前，改善血管的微循環(huán)10分鐘后血壓逐漸回升，并能維持30分鐘，每次50ml靜脈注射，間隔15～20分鐘，總量不超過400ml，高滲氯化鈉刺激組織壞死過量使用易引起細胞脫水，但優(yōu)點是復(fù)蘇時，所需液體量少并發(fā)癥發(fā)生率低，旦尚有正性肌力和擴張血管的作用。②膠體含有大量血漿蛋白或淀粉，是治療低血容量休克的理想液體。a.右旋糖苷：對于失血性休克用中分子，其擴容時間可保持24小時，每天用量不足應(yīng)超過1000ml，中度休克尿少時慎用。b.白蛋白：人體血漿蛋白，5%白蛋白溶液擴充血容量作用迅速，但易導(dǎo)致或

7、加重水腫。c.羥乙基淀粉：支鏈淀粉衍生物，擴容時間長，其成分的40%可維持24小時，能降低循環(huán)性可溶性黏附分子的釋放，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷。③輸血：對失血性休克，補充血液是治救的關(guān)鍵所在，特別是重度失血性休克，應(yīng)盡早輸新鮮血，或成分輸血或新鮮濃縮紅細胞配合晶體液輸入，可糾正血容量不足又可改善重要臟器的血紅蛋白量不足，導(dǎo)致能量代謝障礙。休克各項指標(biāo)檢測：休克各項指標(biāo)檢測有助及早發(fā)現(xiàn)休克，及休克的轉(zhuǎn)歸情況。心率減慢及脈搏有力提示休克好轉(zhuǎn)，脈壓變小是休克早期的敏感指標(biāo)，神志反映大腦灌注情況，尿量增加反映腎臟灌注增加的早期標(biāo)準(zhǔn)。保暖糾正低體溫：休克低血容量使腹腔內(nèi)臟及

8、皮膚血管強烈收縮導(dǎo)致產(chǎn)熱減少，體溫下降