_老年髖部骨折術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展

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1、第22卷第4期中國(guó)矯形外科雜志Vol.22,No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014·綜述·老年髖部骨折術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展張立智,張世民*(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科,上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院,上海市騰越路450號(hào)200090)關(guān)鍵詞:老年人,髖部骨折,手術(shù),譫妄中圖分類(lèi)號(hào):68342文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):10058478(2013)04032404譫妄(delirium)是注意力和認(rèn)知功能的急性可逆性障礙,常見(jiàn)于身體衰退的老年人Smith等[1](2013)對(duì)1077例老年髖部骨折患者研究發(fā)現(xiàn),譫妄是

2、術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)44%udolph等[2](2011)對(duì)以往的研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析后,發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率在35%65%之間譫妄可由多種原因引起,常以意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)注意力缺損思維紊亂和意識(shí)模糊為特征譫妄延長(zhǎng)了髖部骨折老年人術(shù)后的住院時(shí)間,增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響治療效果,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,嚴(yán)重者甚至危及患者生命1發(fā)病機(jī)理譫妄的發(fā)病機(jī)理目前有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)炎癥學(xué)說(shuō)和心理社會(huì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)等譫妄患者常存在腦氧化代謝的降低,乙酰膽堿合成減少;同時(shí)譫妄患者血清中抗膽堿能物質(zhì)活性增強(qiáng),導(dǎo)致腦對(duì)炎性狀態(tài)的調(diào)節(jié)能力下降感染創(chuàng)傷手術(shù)

3、等所致的炎癥反應(yīng)能引起炎性因子釋放,多巴胺增加,乙酰膽堿水平降低,可激活內(nèi)皮組織,導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活化,微血栓形成,破壞血流血腦屏障的破壞,可增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致缺血和神經(jīng)元凋亡炎性反應(yīng)中小膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度活化還可致神經(jīng)毒性反應(yīng),引起神經(jīng)元損[3]傷心理社會(huì)應(yīng)激可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸,導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子水平升高和慢性皮質(zhì)醇增多多巴胺失衡(過(guò)量)是譫妄發(fā)病的重要神經(jīng)遞質(zhì)因素,其他神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素過(guò)量,N乙酰5甲氧基色胺不足,5羥色胺失調(diào),DOI:10.3977/j.issn.10058478.2013.04.08上海市衛(wèi)

4、生局局級(jí)課題項(xiàng)目資助(編號(hào):20124303);上海市自然科學(xué)基金資助(13Z1439100)作者簡(jiǎn)介:張立智,醫(yī)學(xué)博士,主治醫(yī)師,研究方向:創(chuàng)傷骨科,(電子信箱)zhanglizhi001@sohucom*通訊作者:(電話(huà))02165690520678,(電子信箱)shimin-chang11@aliyun.com以及與乙酰膽堿相互作用的藥物,均可參與譫妄的病理發(fā)展過(guò)程2診斷譫妄診斷的主要依據(jù)是臨床癥狀,應(yīng)從詢(xún)問(wèn)病史,分析疾病治療史,進(jìn)行體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查入手用于譫妄診斷的標(biāo)準(zhǔn)很多,如簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE),美國(guó)精神病學(xué)會(huì)第4版精神病

5、診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)(DSMIVT),譫妄的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(confusionassessmentmethod,CAM),譫妄評(píng)定量表(DS98),譫妄觀(guān)察量表(DOS),老年住院患者行為觀(guān)察量表(GIP)等目前最常用的是美國(guó)精神病學(xué)會(huì)DSM診斷標(biāo)準(zhǔn),包括三方面:(1)注意力的集中持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力降低;(2)認(rèn)知改變或知覺(jué)紊亂在短期內(nèi)發(fā)展并且病程波動(dòng),且不能被先前的或進(jìn)展的癡呆所解釋;(3)能證實(shí)這種改變不是對(duì)一般醫(yī)療條件的生理反應(yīng)目前廣泛采用的診斷工具是CAM在CAM診斷法則中強(qiáng)調(diào)急性起病伴病程波動(dòng)和注意力缺陷兩者同時(shí)存在,同時(shí)強(qiáng)調(diào)合并有思維紊

6、亂或者意識(shí)水平變化方面的特征根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)的癥狀可將譫妄分為三種:活動(dòng)亢進(jìn)型,活動(dòng)抑制型,混合型Slor等[4]認(rèn)為,活動(dòng)亢進(jìn)型和活動(dòng)抑制型譫妄在患者預(yù)后和病變特征等方面并沒(méi)有明顯差別3危險(xiǎn)因素譫妄發(fā)生的因素多種多樣對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)病人,譫妄的發(fā)生與術(shù)前術(shù)中及術(shù)后的易患因素和促發(fā)因素有關(guān)表1列出了與譫妄發(fā)生有關(guān)的各種危險(xiǎn)因素3.1術(shù)前存在的因素LeeHB等[5](2011)研究726例老年髖部骨折患者,發(fā)現(xiàn)如果術(shù)前存在癡呆,術(shù)后發(fā)生譫妄比率很324第22卷第4期中國(guó)矯形外科雜志Vol.22,No.42014年2月OrthopedicJourn

7、alofChinaFeb.2014高;在沒(méi)有癡呆的患者中,高齡男性肥胖更多的合并疾病手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h等是獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而在癡呆的患者中,從急診到手術(shù)室時(shí)間延長(zhǎng)是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;癡呆是譫妄病程延長(zhǎng)(≥4周)的主要危險(xiǎn)因素[6]Lee等[7](2011)研究發(fā)現(xiàn),高齡急診入院手術(shù)APACHE(急性生理與慢性健康評(píng)分表)評(píng)分高或MMSE評(píng)分低,是發(fā)生譫妄的高危因素;關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于內(nèi)固定術(shù)的患者更易發(fā)聲譫妄;患者軀體疾病的嚴(yán)重程度,認(rèn)知或感覺(jué)障礙的發(fā)生程度,前驅(qū)期行為和精神改變,都與譫妄緊密相關(guān);結(jié)合臨床觀(guān)察,C反應(yīng)蛋白可能對(duì)預(yù)測(cè)譫妄有一定價(jià)值

8、Brown等[8]研究389例老年髖部骨折患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)前活動(dòng)能力,ASA評(píng)分與術(shù)后譫妄的發(fā)生緊密相關(guān)Vochteloo等報(bào)道了一種預(yù)測(cè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方

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