急性呼吸窘迫綜合征(ards)診斷標(biāo)準(zhǔn)

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1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年柏林會(huì)議解讀ESICMARDSTheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementarymaterialARDS理解ARDS是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，進(jìn)展為肺纖維化。這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、進(jìn)行性低氧血癥等。最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是

2、能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)血管屏障的破壞及透明膜的形成，但在臨床上無法做到這點(diǎn)ARDS理解20世紀(jì)70－80年代初期，人們根據(jù)Ashbaugh等病例報(bào)告，認(rèn)為ARDS至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:(1)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促;(2)頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正;(3)肺順應(yīng)性下降;(4)胸片示彌散性肺泡浸潤(rùn)影;(5)尸檢時(shí)肺部充血、不張，間質(zhì)及肺泡出血及水腫，肺透明膜形成。這一標(biāo)準(zhǔn)為最原始的標(biāo)準(zhǔn)====無確切數(shù)值，臨床難以診斷ARDS介紹1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應(yīng)用PE

3、EP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤(rùn)，水腫，透明膜形成1994年AECC提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg），與PEEP水平無關(guān)胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變肺動(dòng)脈嵌楔壓≤18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn)ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg），與PEEP水平無關(guān)ARDS理解AECC中兩肺浸潤(rùn)影指肺水腫，包括輕度小葉性肺水腫須避免待全肺呈大白肺時(shí)才診斷肺水腫，我國(guó)多數(shù)單位有這種傾向，大白肺時(shí)方診斷為時(shí)已晚，已延誤搶救時(shí)機(jī)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)ARDS患者胸片呈現(xiàn)大白肺改變的，大約只占

4、10%故當(dāng)pa(O2)/FiO2＜300mmHg時(shí)即須注意胸片有無滲出影，只要兩側(cè)均有滲出影，就應(yīng)高度懷疑ALI，若pa(O2)/FiO2＜200mmHg，須高度懷疑ARDS。若能確診胸片滲出影為肺水腫，則可確診ALI/ARDS肺水腫的胸片診斷有賴于醫(yī)師豐富的閱片經(jīng)驗(yàn)，不同的醫(yī)師閱片結(jié)果往往會(huì)出現(xiàn)差異ARDS理解機(jī)械通氣仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸機(jī)應(yīng)用于ARDS后，使其死亡率由最初的90%降至70%左右，輔以其他的治療措施可使死亡率降至50%以下。2005年全國(guó)小兒流行病學(xué)協(xié)作組調(diào)查研究表明：ARDS患病率1.42%(占PICU

5、)，病死率為62.9%ARDS理解近年來，全球應(yīng)用AECCALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大量的臨床研究，尤其是北美ARDS協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行了大量的研究，如：1、小潮氣量研究、2、保守補(bǔ)液研究3、高PEEP研究4、肺復(fù)張研究5、糖皮質(zhì)激素研究［19］均由該協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行，他們均采用AECCALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，有效推動(dòng)了ARDS救治技術(shù)的進(jìn)步AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病

6、變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的液體復(fù)蘇而使PAWP增加概述2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38

7、:1573-1582柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則該診斷標(biāo)必須滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可行性：指急診醫(yī)師能依靠常規(guī)的診斷性檢查和/或臨床資料在盡可能最短的時(shí)間內(nèi)作出診斷可信性：醫(yī)師之間對(duì)定義標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可準(zhǔn)確性：建立診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性的方法是需要有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，ARDS沒有用于參考的金標(biāo)準(zhǔn)，只能靠一些間接的方法進(jìn)行評(píng)估柏林ARDS的概念A(yù)RDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增

8、多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）引起ARDS的危險(xiǎn)因素AECC—ARDS直接損傷