急性心力衰竭—急診急救

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1、急性心力衰竭承德市中心醫(yī)院急救中心高君武學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉心力衰竭的病因、誘因及病理生理變化特點(diǎn)掌握心力衰竭的臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)掌握心力衰竭治療原則及方法急性心力衰竭（AHF）是由于異常的心功能導(dǎo)致一系列癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合癥，伴有心輸出量減低組織器官灌注不足急性淤血綜合癥急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因

2、使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全——病理名詞器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭——臨床名詞出現(xiàn)典型癥狀和體征可以是新發(fā)的心力衰竭也可以是慢性心力衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見，發(fā)病急，病情重，死亡率高病因急性彌漫性心肌損害急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等急性容量負(fù)荷增加瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失?？焖?、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟

3、病基礎(chǔ)上急性心包填塞外傷、夾層動(dòng)脈瘤等非心臟病因肺部疾病常導(dǎo)致右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻力—急性左心衰更常見輸血輸液速度過(guò)快尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等分類急性左心衰急性右心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）非心原性急性心衰高心排血量綜合征；嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；大塊肺栓塞等病理生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂——激活腎素-血管緊張素-醛固

4、酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和惡化神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注參與激活RAAS系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌激活RAAS系統(tǒng)被激活——有利作用增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血不利作用使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能和血流動(dòng)力

5、學(xué)穩(wěn)態(tài)起到重要的支持作用，有助于增加心輸出量，維持血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）持續(xù)激活——成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素?。。≌T發(fā)因素1慢性心衰藥物治療缺乏依從性；2心臟容量超負(fù)荷；3嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；4嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)5大手術(shù)后；6腎功能減退；7急性心律失常如室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等；8支氣管哮喘發(fā)作；誘發(fā)因素9肺栓塞；10高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；11應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等；12應(yīng)用非甾體類抗炎藥；13心肌

6、缺血（通常無(wú)癥狀）；14老年急性舒張功能減退；15吸毒與酗酒；16嗜鉻細(xì)胞瘤。這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克輔助檢查心電圖心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線肺淤血、肺水腫、有無(wú)心臟擴(kuò)大、肺部疾病、氣胸等超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況

7、血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、pH心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-proBNP）BNP是主要在心室合成的分泌的肽類激素，有活性的氨基酸片段，NT-proBNP是無(wú)活性的氨基酸片段，兩者等摩爾分泌到血循環(huán)。前者主要在肺腎降解，半衰期22分鐘，后者主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。心衰標(biāo)志物心衰診斷BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L心衰可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L心衰可能性很大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?/p>

8、基本可以除外急性心衰。心衰標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者評(píng)估心衰預(yù)后心衰病人，如BNP/NT-pr