血流感染的合理治療原則

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1、血培養(yǎng)的規(guī)范操作血流感染的合理治療血流感染菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無毒血癥毒血癥（toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒癥（sepsis）病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)全身性并有介質(zhì)、細(xì)胞因子參與的炎性反應(yīng)敗血癥和菌血癥、膿毒癥均稱之為血流感染(bloodstreaminfection)血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為20%-50%美國(guó)醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年ICU血流感染的影響死亡率為35%，延長(zhǎng)住院天數(shù)〉24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)

2、療費(fèi)用〉40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.目前我國(guó)血培養(yǎng)存在的主要問題血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低覺得血培養(yǎng)用處不大，主要靠經(jīng)驗(yàn)治療血培養(yǎng)時(shí)間太長(zhǎng)，不能適應(yīng)臨床需求有指征不送檢采血消毒不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致污染率偏高皮膚靜脈采血消毒不夠嚴(yán)格培養(yǎng)瓶的消毒問題不規(guī)范的血培養(yǎng)采血量、采血時(shí)間、采血套數(shù)不符合CLSI規(guī)范導(dǎo)致病原

3、菌的分離率低很難評(píng)估病原菌是污染還是與感染有關(guān)目前我國(guó)血培養(yǎng)存在的主要問題血培養(yǎng)檢測(cè)運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)及?接受標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范應(yīng)室溫儲(chǔ)存的卻低溫儲(chǔ)存標(biāo)本運(yùn)送有時(shí)被延誤，沒有及時(shí)送檢，導(dǎo)致微生物檢測(cè)延遲實(shí)驗(yàn)室工作人員沒有認(rèn)真核查接收血標(biāo)本培養(yǎng)瓶標(biāo)簽是否正確采血量是否足夠培養(yǎng)瓶是否有破損是否注明采血時(shí)間血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的處理不夠及時(shí)沒有及時(shí)將血培養(yǎng)結(jié)果反饋給臨床“時(shí)間就是生命”臨床醫(yī)生的問題重視不夠送檢率不高建議寫入醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)送檢率能夠達(dá)到80%2套及2套以上合格率達(dá)到70%以上現(xiàn)多為經(jīng)驗(yàn)治療，而無根據(jù)病原菌目標(biāo)治療臨床治療常臆斷用藥、漏檢病菌耽誤治療時(shí)機(jī)造成治療費(fèi)用高昂甚至治療失敗血液

4、培養(yǎng)的致病菌初始病原:沙門菌,布氏桿菌,其他革蘭陰性桿菌,金葡菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌,芽孢桿菌,草綠鏈球菌,革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌必須2次以上陽(yáng)性才可考慮是致病菌從不同部位采血,每瓶10ml#135度空氣培養(yǎng)5天#2#3如瓶?jī)?nèi)顯示生長(zhǎng),即作革蘭染色如是陽(yáng)性鏈球菌可在血瓊脂上作OP試驗(yàn)革蘭陰性桿菌轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱培養(yǎng)基革蘭陽(yáng)性球菌或球桿菌轉(zhuǎn)種巧克力和血瓊脂放C0235度培養(yǎng)72h#5#4有意義的結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)生對(duì)有意義的致病菌做藥敏試驗(yàn)#6例:肺炎克雷伯菌例:肺炎鏈球菌?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution

5、問題一：血培養(yǎng)重視度不夠，送檢率低應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，增強(qiáng)觀念力爭(zhēng)做到有指征就送檢對(duì)入院的有指征的危重患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素治療前，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液培養(yǎng)符合詢證醫(yī)學(xué)2-3sets(4-6bottles)/episode臺(tái)大醫(yī)院的血培養(yǎng)室找差距：硬件SampleNumberbyMonthNTUH(2000Beds)StoolcultureBloodculture(set)Bloodculture(set)-2007MycobacterialcultureFungalcultureParasiteGramstainOthersJan40548135294213217807

6、7132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651Nov4375051

7、47442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2bottle/day找差距：觀念問題病人寒戰(zhàn)先抽血培養(yǎng)后開抗菌藥臨床醫(yī)師在使用抗菌藥前應(yīng)先開醫(yī)囑，送血培養(yǎng)血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征：1．發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）。2．寒戰(zhàn)。3．白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細(xì)胞增多。4．粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）。5．血小板減少。6．皮膚粘膜出血。