急性心衰的藥物治療

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1、急性心衰的藥物治療承德市中心醫(yī)院張延方定義：急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。急性心衰的分級Kilip分級：用于急性心肌梗死患者I級，無心力衰竭。沒有心臟失代償?shù)呐R床體征，無濕羅音。II級，心力衰竭。啰音不超過肺

2、野一半，第三心音奔馬律，肺靜脈高壓；III級，嚴(yán)重心力衰竭。肺水腫伴啰音滿布肺野；IV級，心源性休克。低血壓（SBP<90mmHg），外周血管收縮（少尿、紫紺、出汗）；急性左心衰嚴(yán)重程度分級（中國指南2010年）：適用于一般的門診和住院患者分級皮膚肺部啰音I級干、暖無II級濕、暖有III級干、冷（皮溫下降）無/有IV級濕、冷有皮膚濕冷表現(xiàn)心排指數(shù)的下降。LVEF的三種檢測方法1、二維超聲心動圖和多普勒超聲診斷心包、心肌或瓣膜疾??；心臟幾何形狀；LVEF40%為左室收縮功能不全；左室收縮末期容量指數(shù)（LVESV1=LVESV/體表面積）達(dá)45ml/m2的冠心病患者

3、，死亡率增加3倍；區(qū)別舒張功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDV1<97ml/m2）和收縮功能不全（<50%為收縮功能不全，<35%為嚴(yán)重收縮功能不全）；2、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像X線胸片；心電圖；冠狀動脈造影3、左室造影（LVEF）腦鈉肽在心衰判定及程度分級和預(yù)后中的應(yīng)用1、(腦鈉肽)Nt-proBNP和BNP區(qū)別。靜脈輸注腦鈉肽可治療心力衰竭Nt-proBNPBNP肽鏈長度76肽32肽半衰期1～2h18min有無生物學(xué)活性無有穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響否是2、Nt-proBNP的影響因素①年

4、齡，Nt-proBNP隨年齡的升高而升高②性別。在女性比男性相對較高數(shù)值，但不是主要問題；③腎功能。主要對于CrCL<30ml/min/1.73m2者常明顯升高。④貧血。會有所升高。⑤合并心臟疾病，如瓣膜病、缺血性心臟病、房顫、LVH（左心室肥厚）會升高。3、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn)Nt-proBNP最佳的心衰排除截定點(diǎn)是300pg/ml，<300pg/ml排除心衰；（BNP<100pg/ml）急性心力衰竭患者Nt-proBNP大于5000pg/ml，提示心衰患者短期死亡率較高；而慢性心力衰竭患者Nt-proBNP長期大于1000pg/ml，提示心衰患

5、者長期死亡率較高；經(jīng)治療后Nt-proBNP下降30%，提示治療有效；Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時需進(jìn)行年齡分層年齡分層最優(yōu)截定點(diǎn)敏感性特異性%PPVNPV準(zhǔn)確性<50歲450pg/ml97%9376%99%95%50～75歲900pg/ml90%8282%88%85%大于75歲1800pg/ml85%7392%55%83%總共90%8488%66%86%一、急性心衰診斷和評估要點(diǎn)依據(jù)：基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）檢查：心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、BNP/NT-proBNP明確急性心衰診斷，包括病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估：⑴

6、基礎(chǔ)心血管疾病；⑵急性心衰發(fā)生的誘因；⑶病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估；⑷治療效果，動態(tài)評估，以調(diào)整治療方案；二、治療目標(biāo)1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因；高血壓：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物；感染：選擇有效抗生素；心律失常：各種引起血流動力學(xué)的快速或緩慢心律失常；心肌缺血：硝酸酯類藥物；糖尿病：有效控制血糖，又要防止低血糖；貧血：血紅蛋白＜60g/L，輸注紅細(xì)胞懸液或全血；2、緩解各種嚴(yán)重癥狀低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸肌輔助通氣治療；胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物（主要是茶堿類

7、，但要注意禁忌癥）；淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難；3、穩(wěn)定血流動力學(xué)維持收縮壓≥90mmHg；糾正或防止低血壓可應(yīng)用正性肌力藥物；血壓過高者的降壓治療可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥；4、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡預(yù)防低鉀：靜脈應(yīng)用袢利尿劑注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；預(yù)防高鉀：血容量不足、周圍循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥；防治低鈉血癥：適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計算的缺鈉量，靜脈給予高張如3%～6%的氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充；糾正酸堿平衡失調(diào)。5、保護(hù)重要臟器

8、。如肺、肝、腎、腦，防止