金黃色葡萄球菌肺炎

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1、國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科卜學(xué)勇金黃色葡萄球菌肺炎（SAP）的影像學(xué)表現(xiàn)金黃色葡萄球菌（SA）為需氧或兼性厭氧革蘭氏陽性球菌。SA經(jīng)常寄居于正常人的鼻前庭和皮膚等處，社區(qū)人群的帶菌率為30％-50％，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護人員則高達(dá)50％-70％。SA定植與年齡相關(guān)，耐甲氧西林SA（MRSA）鼻前庭定植率在5歲以下兒童、尤其在2~6月嬰兒中更高。SA致病性強，其致病原因主要與SA產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細(xì)菌抗原有關(guān)：1).溶血毒素?fù)p傷血小板、巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞導(dǎo)致完全性溶血；2).殺白細(xì)胞素（PVL）：是一種細(xì)胞

2、毒素，僅有不到5%的SA產(chǎn)生PVL，其能殺死白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并破壞其功能，與壞死性肺炎密切相關(guān)；概述3).腸毒素和產(chǎn)紅疹毒素可引起胃腸道癥狀及皮膚改變；4).血漿凝固酶可使血漿中纖維蛋白原變成纖維蛋白，并覆蓋在菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬作用，有利于感染性血栓的形成。5).夾膜抗原可增加金葡菌的毒力等。根據(jù)分離菌株的藥敏實驗，將SA分為甲氧西林敏感性SA(MSSA)與耐甲氧西林SA(MRSA)。MRSA的臨床分離率不斷增加，2010年我國的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，臨床分離的SA菌株中MRSA比例高達(dá)51.

3、7%，占革蘭陽性球菌的第一位。MRSA已是醫(yī)院相關(guān)性感染最重要的革蘭陽性球菌，但社區(qū)獲得性MRSA感染率也逐年上升，防治形式極為嚴(yán)峻。呼吸道中的金葡菌可以無癥狀定植，也可以引起重癥肺炎，結(jié)果取決于患者、環(huán)境和細(xì)菌三者之間的相互影響。金黃色葡萄球菌肺炎(SAP)是由SA所引起的急性化膿性肺部感染，常發(fā)生于嬰幼兒、兒童、老年人、皮膚膿皰、嚴(yán)重?zé)齻?、外傷、外科手術(shù)后、靜脈插管、呼吸機治療及吸毒、惡性腫瘤、長期大量激素治療等免疫功能受損等患者。臨床癥狀輕重不一，包括流感樣前驅(qū)癥狀、畏寒高熱、咳嗽、胸痛、

4、胃腸道癥狀、皮疹等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、精神萎靡甚至神志模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。根據(jù)感染途徑分為原發(fā)性(吸入性)和繼發(fā)性(血源性)SAP.根據(jù)感染發(fā)生的場所和時間分為社區(qū)獲得性SAP（約占全部CAP的3%）和醫(yī)院獲得性SAP（占全部HAP的15%）。確診SAP需要病原學(xué)依據(jù)。氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率常不高且可為假陽性。研究表明HAP血培養(yǎng)的檢出率僅為24%-36%，血培養(yǎng)對血源性SAP陽性率相對較高，但對吸入性SAP的診斷陽性率不高(20%)。有文獻

5、報道MRSA感染中MRSA肺炎發(fā)生率為20%-40%。由于MRSA多重耐藥，病死率高達(dá)28%-56.3%，因此其診治面臨極大的挑戰(zhàn)。SAP的影像學(xué)表現(xiàn)與SA的毒力（如是否產(chǎn)生PVL）、機體的免疫狀態(tài)有關(guān)。SAP影像學(xué)常見表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺葉、段性分布實變、肺膿腫、空洞、肺氣囊、胸腔積液、膿胸及氣胸，重者發(fā)生支氣管胸膜瘺。吸入性SAP以肺葉或多發(fā)性肺段實變影多見，可伴實變內(nèi)空洞，膿胸發(fā)生率較高；血源性SAP多表現(xiàn)為肺外周和基底部分布為主的多發(fā)點片狀影或類圓形結(jié)節(jié)影，大小不等，邊緣清晰

6、或模糊，常形成膿瘍，肺膿腫發(fā)生率更高，肺外表現(xiàn)如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、肝腎損害更多見，預(yù)后更差。SAP的影像學(xué)表現(xiàn)SAP的影像學(xué)改變可為單一改變，也可以是短時間內(nèi)幾種表現(xiàn)同時存在或互相演變。研究發(fā)現(xiàn)MRSA肺炎實變多為進展迅速的雙肺對稱性分布，但無肺葉分布傾向。MRSA可分泌細(xì)胞毒素導(dǎo)致肺組織壞死和周圍肺泡出血，因而部分實變區(qū)與結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)GGO，主要為肺組織出血。肺組織壞死多表現(xiàn)為實變內(nèi)多個小泡狀透光區(qū)，可逐漸融合形成空洞。膿毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)中央可壞死液化形成

7、空洞。與院內(nèi)獲得性MRSA肺炎相比，社區(qū)獲得性MRSA常具有殺白細(xì)胞毒素（PVL），所以感染后肺部影像學(xué)進展迅速，可短時間內(nèi)出現(xiàn)空洞、氣胸、膿胸等，甚至表現(xiàn)為類似PCP的改變。與甲氧西林敏感金葡球菌（MSSA）肺炎比較，Nguyen等認(rèn)為MRSA肺炎具有快速臨床癥狀惡化和影像學(xué)表現(xiàn)快速進展的傾向。而Francis等發(fā)現(xiàn)MRSA肺炎更容易見到實變中空洞和肺組織毛玻璃樣變。國內(nèi)葉靖等研究也發(fā)現(xiàn)MRSA肺炎具有起病急驟、進展迅速的特征，若同時出現(xiàn)兩肺實變、空洞和/或GGO等征象則高度提示MRSA肺炎。

8、KMORIKAWA等將MRSA肺炎(68例)與MSSA肺炎(83例)從臨床、影像兩方面進行對照，二者顯著差異如下：1、MRSA肺炎患者伴基礎(chǔ)性疾?。ㄈ缧难芗膊?、糖尿病、惡性腫瘤）的幾率明顯大于MSSA;2、CT表現(xiàn)上，小葉中心結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)伴樹芽征、支氣管壁增厚的出現(xiàn)率MSSA肺炎明顯多于MRSA；3、MRSA肺炎的病變主要呈肺周圍性分布的優(yōu)勢明顯大于MSSA;4、MRSA肺炎伴胸腔積液的幾率明顯大于MSSA。故患者的基礎(chǔ)病史、影像學(xué)表現(xiàn)有利于區(qū)分MRSA與MSSA肺炎，具體情況如下：有文