《骨科病例討論》PPT課件

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1、病例回顧骨科患者：趙德容左股骨粗隆間骨折治療日期：2009-02-26——2009-03-11主治醫(yī)師：喬林基本信息趙德榮女101歲主因：摔傷致左髖部疼痛伴活動受限4小時入院。既往史：93歲時因長子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史無特殊，無明確藥物過敏史。個人史：有60年吸煙史，其他無特殊。基本信息入院情況神志清、精神緊張，被動體位。血壓：200/90mmHg心率：68次/分體溫：36.8℃?？撇轶w：左下肢呈屈曲、外展、短縮畸形，局部腫脹明顯，無明顯皮下瘀斑；左髖外側(cè)壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左髖及左

2、膝關(guān)節(jié)活動度因患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動無明顯異常；右下肢長度約78cm，左下肢長度約76cm，足背動脈搏動無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。入院情況左髖關(guān)節(jié)正位片左股骨粗隆間骨折，成角明顯，骨小梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，髓腔增寬（圖）輔助檢查1胸部正位片雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點；主動脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。（圖）輔助檢查2心電圖1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。輔助檢查3血常規(guī)、生化輔助檢查4血氣、凝血輔助檢查5入院初步診斷1.左股骨粗隆

3、間骨折（EvansIc）2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓病（3級極高危）4.心律失常-頻發(fā)房早5.老年癡呆癥入院初步診斷思考以上檢查是否完善，如未完善還需要什么檢查？？？入院處理及完善術(shù)前檢查入院處理：心電監(jiān)護低流量吸氧監(jiān)測血壓術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸完善術(shù)前檢查：一、心臟彩超：1.心房、心室不擴大；2.左室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常甲狀腺B超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫泌尿系B超示：左腎囊腫二、血氣分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）請心內(nèi)科、呼吸

4、科會診完善術(shù)前評估。處理及完善呼吸科相關(guān)檢查查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史60年胸片：雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點。血氣：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）評估呼吸科會診意見1.查肺功能（需急診手術(shù)，夜間肺功能無值班醫(yī)師，故未查）2.可考慮手術(shù)，但患者高齡，手術(shù)風險大，建議加強圍手術(shù)期管理。評估心內(nèi)科相關(guān)檢查入院血壓：200/90mmHg——給予硝苯地平10mg舌下含化——術(shù)前血壓140/70mmHg左右心率：68次/分胸片：主動脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。心

5、電圖：1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。心臟彩超：1.心房、心室不擴大；2.左室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。肌鈣蛋白：0.01ng/ml評估心內(nèi)科會診意見1.術(shù)中及術(shù)后維持收縮壓在140-160mmHg之間；2.監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、離子、血氣。3.術(shù)后病情平穩(wěn)后盡量改口服藥物控制病情。評估術(shù)前診斷1.左股骨粗隆間骨折（EvansIc）2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓?。?級極高危）4.心律失常-頻發(fā)房早5.老年癡呆癥補充診斷：6.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7.左腎囊腫術(shù)前診斷思考術(shù)前檢查

6、及評估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理方法？行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何預(yù)防？？？老年人手術(shù)手術(shù)目的：第一、手術(shù)為維持生命的延續(xù)；第二、提高身體功能和生活質(zhì)量。手術(shù)原則：1.盡可能達到根治性手術(shù)，滿足生命與生理功能要求；2.必要時做姑息性手術(shù)，考慮解決功能；3.解除痛苦手術(shù)（緩解疼痛等）。目的與原則老年人髖部手術(shù)相對區(qū)域安全標準身體重要器官的相對安全區(qū)域標準如下：一.心功能：心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個月；心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個月；嚴重心律失常，心律失常小于6次/分；平時可步

7、行上樓。二.肺功能：無哮喘、氣促、咳嗽；屏氣時間大于30秒；動脈血氣PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，F(xiàn)VTi＜70%。三.肝功能：無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的一倍。四.腎功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范圍，尿蛋白＜++。五.高血壓：血壓＜160/90mmHg，有高血壓時需要用藥物控制在此范圍內(nèi)。六.糖尿?。嚎崭寡牵?0mol/L。七.有腦缺血、腦梗塞時，病情穩(wěn)定至少超過6個月。安全標準治療方案1.非手術(shù)治療：非手術(shù)治療基本已被放棄。在20世紀60年代，Horowit

8、z報告粗隆間骨折采用牽引治療死亡率達34.6%，而采用內(nèi)固定治療死亡率僅為17.5%。應(yīng)將粗隆間骨折的堅強內(nèi)固定和患者早期活動作為標準的治療方案，極少例外的是患者一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)，不能接受手術(shù)治療的患者才選擇非手術(shù)治療2.手術(shù)治療：主要有切開復(fù)位DSH內(nèi)固定和閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。DSH固定有固定牢靠、動力