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1、新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號□□□－□□□□□0未知的性別1男2女性別□出生日期□□□□□□□□9未說明的性別身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)身份證號碼母親姓名職業(yè)身份證號碼出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠期高血壓3其他□出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱□/□7其他新生兒窒息1無2有□是否有畸型1無2有□(Apgar評分：1分鐘5分鐘不詳）新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病□新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3
2、人工□*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無2有□*大便1糊狀2稀□*大便次數(shù)次/日體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外觀1未見異常2異?！跛闹顒佣?未見異常2異?！醵庥^1未見異常2異?！躅i部包塊1無2有□鼻1未見異常2異?！跗つw1未見異常2濕疹3糜爛4其他□口腔1未見異常2異常□肛門1未見異常2異?！跣姆温犜\1未見異常2異常□外生殖器1未見異常2異?！醺共坑|診1未見異常2異?！跫怪?未見異常2異?！跄殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其
3、他□轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：□機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□－□□□□□項目滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下面色1紅潤2黃染3其他皮膚1未見異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm眼1未見異常2異常耳1未見異常2異常出牙數(shù)(顆)—————體心肺1未見異常2異常格腹部1未見異常2異常檢臍部1未見異常2異常四肢1未見異
4、常2異常查佝僂病癥狀—————1無2夜驚3多汗4煩躁佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝—————8雞胸9手鐲征10“O”型腿、11“X”型腿肛門/外生殖器—————1未見異常2異常血紅蛋白值（g/L）——————————戶外活動小時/日服用維生素DIU/日—————發(fā)育評估1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病其他1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□原因：原因：原因：原因：轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：1喂養(yǎng)指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)2母乳喂養(yǎng)2母乳喂養(yǎng)2
5、預(yù)防意外傷害3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名1～2歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□－□□□□□項目12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)___上中下___上中下___上中下___上中下身長(cm)___上中下___上中下___上中下___上中下面色1紅潤2其他皮膚1未見異常2異?！柏?閉合——————————２未閉cm×cm眼1未見異常2異常耳1未見異常2異常體出牙數(shù)（顆）格心肺1未見異常2異常腹部1未見異常2異常檢四肢1未見異常2異常查步態(tài)1未見異常2異?！?/p>
6、————佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10“O”型腿11“X”型腿血紅蛋白值（g/L）——————————戶外活動小時/日服用維生素DIU/日發(fā)育評估1通過2未過—————兩次隨訪間患病情況1未患病2患病其他1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□原因：原因：原因：原因：轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：1喂養(yǎng)指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)1膳食指導(dǎo)1膳食指導(dǎo)指導(dǎo)2意外傷害2意外傷害2意外傷害2意外傷害3預(yù)防疾病3預(yù)防疾病3預(yù)防疾病3預(yù)防疾病下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名3歲兒童健康檢查記錄表姓
7、名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日體格發(fā)育體重g（上中下）身長cm（上中下）體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5肥胖□面色□步態(tài)□1紅潤2異常1正常2異常眼□耳□體格檢查1未見異常2異常1未見異常2異常心肺□肝脾□1未見異常2異常1未見異常2異常行為□社交□發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1無2肺炎次3麻疹4貧血5營養(yǎng)不良6佝僂病幼兒期7因腹瀉住院次8因外傷住院次9其他患病情況□/□/□/□/□/□/□/□/過敏史1無2有□其他1無2有□轉(zhuǎn)診原因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1膳食指導(dǎo)2預(yù)防意外傷害3疾病預(yù)防□/□/□隨訪醫(yī)生簽名3～6
8、歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下1正常2低體重1正常2低體重1正常2低體重1正常2低體重體
