1、右股骨粗隆間粉碎性骨折(逆粗隆型)

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1、第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院姓名史昭科室骨科病區(qū)7床號4ID號住院號384904入院記錄姓名：史昭工作單位和職業(yè)：企業(yè)管理人員性別：女家庭地址：錦繡路888弄29號301室年齡：48入院日期：2006-07-2812：20婚否：已婚病史采集日期：2006-07-2812：20籍貫：浙江平湖病史記錄日期：2006-07-2814：00民族：漢族病情陳述者：患者本人主訴：摔倒后右髖疼痛、活動不能4天。現(xiàn)病史：患者于2006年7月25日凌晨不慎從樓梯上摔下，右髖部及右前額受撞擊，當時感覺右髖外側(cè)疼痛劇烈，不能自己站立起且右髖關(guān)節(jié)活動不能。右前額部亦感明顯疼痛?；颊弑谎杆偎屯?shù)蒯t(yī)院急診室，攝片后診斷為“

2、右粗隆間粉碎性骨折”，給予右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引后建議其手術(shù)治療，患者在該醫(yī)院牽引3天期間出現(xiàn)低熱，最高不超過39oC，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。今日患者離開來到我院。收入病房治療。受傷以后神智清楚，大小便無異常。精神狀態(tài)可。過去史：既往體健。否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及心腦肺等慢性疾患史。否認藥物、食物過敏史，否認其他外傷手術(shù)史，無輸血史。個人史：出生并長期居住于原籍，正常預(yù)防接種。否認疫水接觸史。不吸煙，少量飲酒。已婚，配偶體健。家族史：否認家族性遺傳性疾病史。體格檢查T：36.7℃P：72次/分R：16次/分BP：135/80mmHg第14頁第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院姓名史昭科室骨科病區(qū)7床號4

3、ID號住院號384904發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，由他人抬入病房。對答切題，查體合作。全身皮膚和粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱對稱，無畸形。右前額部皮下瘀血，已包扎。雙瞳孔等大等圓，對光反射正常、對稱。耳廓無畸形，外耳道通暢無流液。鼻無畸形，鼻中膈無偏曲，通氣正常，口唇無紫紺，兩側(cè)扁桃體未見腫大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，未見靜脈怒張，未觸及甲狀腺腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸節(jié)律均勻、對稱。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心界正常，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm，心率72次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音1次/每分。雙腎區(qū)無

4、叩擊痛。肛門及外生殖器無異常。脊柱、四肢見?？魄闆r。專科情況：脊柱生理彎曲，無棘突壓痛、叩擊痛。左肘關(guān)節(jié)周圍無腫脹及壓痛。右下肢外旋、外展畸形，右髖關(guān)節(jié)外側(cè)、前方均有環(huán)形壓痛，右大腿縱向叩擊痛（+）。右髖關(guān)節(jié)主動活動不能，被動活動則引起疼痛。外院右脛骨結(jié)節(jié)牽引針位置良好，針眼處無感染。右足各部活動均無異常。未引出巴氏征。輔助檢查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折線逆粗隆方向，骨折遠端略內(nèi)翻。右側(cè)恥骨上、下支骨折。最后診斷：初步診斷：1、右股骨粗隆間粉碎性骨折（逆粗隆型）1、右股骨粗隆間粉碎性骨折（逆粗隆型）2、右側(cè)恥骨上、下支骨折2、右側(cè)恥骨上、下支骨折3、右

5、前額軟組織挫傷3、右前額軟組織挫傷第14頁第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院姓名史昭科室骨科病區(qū)7床號4ID號住院號384904病程記錄2006-07-2813:00（首次）患者史昭，女，48歲，因摔倒后右髖疼痛、活動不能4天入院。病史特點如下：1.中年女性，傷后時間短；2.患者于2006年7月25日凌晨不慎從樓梯上摔下，右髖部及右前額受撞擊，當時感覺右髖外側(cè)疼痛劇烈，不能自己站立起且右髖關(guān)節(jié)活動不能。右前額部亦感明顯疼痛。患者被迅速送往當?shù)蒯t(yī)院急診室，攝片后診斷為“右粗隆間粉碎性骨折”，給予右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引后建議其手術(shù)治療，患者在該醫(yī)院牽引3天期間出現(xiàn)低熱，最高不超過39oC，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。今

6、日患者離開來到我院。收入病房治療。3.體征：右前額部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髖關(guān)節(jié)外側(cè)、前方均有環(huán)形壓痛，右大腿縱向叩擊痛（+）。右髖關(guān)節(jié)主動活動不能，被動活動則引起疼痛。外院右脛骨結(jié)節(jié)牽引針位置良好，針眼處無感染。右足各部活動均無異常。4.輔助檢查：骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折線逆粗隆方向，骨折遠端略內(nèi)翻。初步診斷為：1、右股骨粗隆間粉碎性骨折（逆粗隆型）；2、右側(cè)恥骨上、下支骨折；3、右前額軟組織挫傷。診斷依據(jù)為：1）摔傷后右髖疼痛、關(guān)節(jié)活動不能及右前額部疼痛。2.查體：右前額部皮下瘀血，已包扎。右下肢外旋、外展畸形，右髖關(guān)節(jié)外側(cè)、前

7、方均有環(huán)形壓痛，右大腿縱向叩擊痛（+）。右髖關(guān)節(jié)主動活動不能，被動活動則引起疼痛。外院右脛骨結(jié)節(jié)牽引針位置良好，針眼處無感染。3.輔助檢查:骨盆平片（外院2006-07-25）：右股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折線逆粗隆方向，骨折遠端略內(nèi)翻。鑒別診斷：根據(jù)患者目前典型癥狀體征，診斷基本明確，主要考慮的是：有無其他部位的并發(fā)傷。均需要通過進一步檢查和有關(guān)輔檢作出判斷。診療計劃：1.按骨科護理常規(guī)，繼續(xù)持續(xù)