漏斗胸(Pectus Excavatum)Nuss手術(shù)

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1、漏斗胸（PectusExcavatum）Nuss手術(shù)第一節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥　　一、手術(shù)適應(yīng)癥　　1．手術(shù)年齡以>2歲為宜,最佳年齡4～12歲。　　2．中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指數(shù)(F2I)>0.12；CT檢查Haller指數(shù)大于3.25。3．其他手術(shù)方法失敗者。4．肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變,易患上呼吸道感染,劇烈活動耐受量降低，跑步或爬樓梯時會氣喘。5．心臟受壓移位,心電圖檢查示心肌損害?！　《?、手術(shù)禁忌癥　　1．年齡<1.5歲?！　?．漏斗指數(shù)(F2I)<0.2，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者

2、。　　3．嚴(yán)重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸?！　∪?、術(shù)前準(zhǔn)備　　1．胸部X線拍片、CT掃描，可了解畸形程度，肺功能檢查、心電圖、超聲心動圖了解心肺功能狀態(tài)。　　2．控制呼吸道感染?！　?．準(zhǔn)確測量兩側(cè)腋中線距離，選擇合適長度的Nuss鋼板。第二節(jié)手術(shù)方法與步驟　　1．仰臥位，雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點、鋼板擬行通過的起始點以及切口的同一水平處用美藍(lán)作標(biāo)記　　2?。{(diào)整鋼板的彎曲度，用折彎器將其折彎成“弓”狀，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致?！　?．消毒術(shù)區(qū)、鋪無菌巾后,兩側(cè)胸壁腋前和腋后線之間3-4肋間作橫切口長約2～2.5cm

3、,肌下游離至對側(cè)凹陷邊緣。　　4．右側(cè)切口肋間，5mmtrocar刺入胸腔,建立人工氣胸,置入胸腔鏡?！　?．胸腔鏡直視下,從右側(cè)切口將引導(dǎo)器由右側(cè)凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內(nèi)或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對側(cè)切口穿出。在穿出過程中可利用引導(dǎo)器將胸骨向上抬起幾次?！　?．將”弓”形鋼板用繩連到引道器上，引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，帶到右側(cè)。用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龍線將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨

4、膜上，縫合肌層及皮膚。　　7．右胸腔置胸管引流,手術(shù)次日拔除。　　8．術(shù)后2月恢復(fù)正?；顒?，術(shù)后2～3年去除置入物?！　〉谌?jié)手術(shù)并發(fā)癥及防治　　1．氣胸：發(fā)生率為5%左右。多因傷口漏氣、未放胸腔引流管和引流不暢導(dǎo)致氣胸。絕大多數(shù)可自行吸收，少部分病人需負(fù)壓吸引并延期拔管,可以糾正。　　2．心臟、心包損傷：常在非胸腔鏡監(jiān)視下的Nuss手術(shù)出現(xiàn)。因為漏斗胸時心臟縱隔移向左側(cè)，胸腔鏡輔助下行Nuss手術(shù)胸腔鏡監(jiān)視宜從右側(cè)入路,可避免心臟及心包的損傷?！　?．鋼板移位，漏斗胸復(fù)發(fā)：發(fā)生率為9.5%,鋼板和最凹點間的接觸面過??；固定器、鋼板固定

5、不牢；術(shù)后劇烈活動可導(dǎo)致了鋼板移位。預(yù)防措施為支撐點盡量選擇在胸骨凹陷最低點或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起始點水平的胸骨后不夠平坦,可把鋼板支撐點調(diào)整(向內(nèi)或向外)到胸骨后平坦的位置，確保鋼板穩(wěn)定。在大齡兒童兩側(cè)鋼板可套入固定器并將固定器用尼龍線或細(xì)鋼絲固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小齡兒童胸壁薄,避免影響外觀和活動，右側(cè)鋼板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止鋼板上下移位，左側(cè)鋼板也縫合固定在肋骨骨膜上，以保證手術(shù)后不移位。對于大年齡病人、嚴(yán)重的畸形和從事體育活動的病人可在胸骨右側(cè)肋骨與鋼板交界處在胸腔鏡的指導(dǎo)下用不吸收線環(huán)繞固定（第

6、三點固定），可有效防止鋼板移位。對于年齡大（>16歲）、漏斗胸嚴(yán)重、胸骨外翻的病人需放置兩根鋼板，以免復(fù)發(fā)。　　4．胸腔積液：發(fā)生率為2%左右。很少需要胸管引流?！　?．獲得性脊柱側(cè)彎：為術(shù)后疼痛處理重視不夠所致。早期可應(yīng)用靜脈泵止痛,后期對病兒行心理甚至口服止痛藥治療,尤其是大年齡兒童,可防發(fā)生脊柱側(cè)彎并發(fā)癥。